第一季度护理不良事汇件总.docVIP

护理不良事件汇总通报 2015年第一季度 谷城县人民医院护理部 2015年3月30日 护理异常情况1：胸管脱落 2014年12月28日2时5分，星期四，患者钟明军，住院号37599，自发性气胸入院，行胸腔闭式引流术，当时夜间2时翻身时无意间将胸管拔出，立即封闭伤口，重新置管。 定性：无后果事件 原因分析：1手术操作固定不牢。 2医护人员宣教不到位，未引起患者及家属足够重视。 3护理人员巡视病房不及时。 科室处理意见及整改措施： 1.全科集中分析讨论。 2.医生手术操作时规范固定的方式及固定的材料，确保牢固、安全。 3.护理人员加强相关知识宣教，使患者及家属对管道的重视性及脱落有足够的认识。 4.督促护理人员加强巡视，及时发现工作中的安全隐患。 护理不良事件2：漏执行医嘱 2014年12月31日 14时52分，护士执行医嘱（化验）后未及时打印条码，导致该医嘱漏执行，于6天后发现，及时给予补充抽血检验。 定性：无后果事件 原因分析： 1主班工作量大，过于忙碌。 2执行医嘱时注意力不集中。 3未养成下班前重新检查工作完成情况的职业习惯。 科室处理意见及整改措施： 1.及时给予补充抽血检验 2全科集中分析讨论. 3.全科再次学习医嘱查对及其它的护理核心制度。 护理不良事件3：用药错误 2015年2月12日15时，患者行胃造瘘术后第一天，医师开具医嘱葡萄糖加电解质由造瘘管注入，因其剂量与平时静滴医嘱内容相同，王玉平同志执行时未严肃认真查对用法，惯性思维，采用了静滴方式。 事件发生时病人所处状态：治疗，二级护理 事件发生后病人损害的状态及后果：无损害，无不良后果 定性：无后果事件 原因分析：1、处理医嘱错误 2、药物用法错误 3、惯性思维，未切实落实查对制度。 科室处理意见及整改措施： 当事人已认识到自己错误，明白认真查对的重要性。 科室每月一次集体剖析不良事件，引以为戒。 发挥集体的力量杜绝不良事件：与医生沟通，特殊用法、用量的医嘱及时给予护士提醒。 护理不良事件4：患者跌倒 2015年1月7日7时30分，患者的保姆将患者扶到床边。坐在便器椅上，然后保姆到护士站用微波炉热饭，其间病人自行站起后跌倒。经拍片提示：右侧股骨头上半处骨折。 事件发生时病人所处状态：卫生间，一级护理 事件发生后病人损害的状态及后果：右侧下肢功能损害 定性：不良事件 原因分析：服务流程连贯性错误，病人院内跌倒。 科室处理意见及整改措施： 1立即将病人扶到床上，通知医生。 2下午送检。 3观察生命体征。 4再次告知家属及保姆24小时留陪的重要性。 5保姆离开病房前通知护士协助。 6给患者强调不得自行活动的重要性。 护理不良事件5：患者跌倒 2015年2月24日患者蒋华芝 82岁，慢性胃炎，睡眠中于凌晨头着地掉到床下地面上，头部有一5×5CM皮下血肿。 事件发生时病人所处状态：睡眠中 事件发生后病人损害的状态及后果：头皮血肿 定性：不良事件 原因分析：病人夜间睡眠中院内跌倒；当班工作人员未按工作程序评估病人发生意外事件的危险性。 科室处理意见及整改措施： 1、立即将病人扶至有床栏的床上，通知医生。 2、监测生命体征，请神经外科会诊。 3、行头颅CT检查。 4、组织全科工作人员学习意外事件高危人群评估方法。 护理不良事件6：医嘱错误 2015年3月8日20时，患者女65，胸腔积液。35床，测体温发热，当班护士向值班医生反映了，医生为34床开了输液医嘱。当时34床体温结果也显示发热，当班另一护理人员测的，当事人不知情，习惯性以为医嘱开错了，就擅自把输液医嘱给35床执行了。 事件发生时病人所处状态：病室，一级护理 事件发生后病人损害的状态及后果：有错误事实，无任何损害 。 定性：无后果事件 原因分析：违反操作规程，医嘱错误 科室处理意见及整改措施： 通知医生，根据病情处理两位患者的发热。 密切两位患者的体温。 全科护理人员集中讨论相关不良事件，分析原因，改进工作流程 。 护理不良事件7：漏做治疗 2015年3月16日16时，患儿，1岁9个月，诊断为口腔溃疡，上呼吸道感染，责任护士漏做小治疗：口腔护理。 事件发生时病人所处状态：病室，一级护理 事件发生后病人损害的状态及后果：有错误事实，无任何损害 。 定性：无后果事件 原因分析： 1、理人员工作责任心不够，遗漏小治疗。 2、疗牌书写不规范，书写混乱，容易遗漏。 3、任制护理落实不到位，