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湖北省艾滋病检测实验室资质认定申请书 申请机构名称： (盖章) 主管部门名称： (盖章) 申 请 类 别: 新申请 □√ 复查换证 □ 实 验 室 类 别: 确证实验室 □ 筛查中心实验室 □ 筛查实验室 □√ 检测点 □ 申 请 日 期： 20年 月 日 湖北省卫生厅制 填 表 须 知 用墨笔填写或计算机打印，字迹要清楚。 填写页数不够时可用A4纸附页，但须连同正页编第 页，共 页。 “主管部门”指机构的行业行政管理部门（若无行业行政主管部门的此项不填）。 本《申请书》所选“□”内打“√”。 本《申请书》须经机构法定代表人或被授权人签名有效。 本《申请书》所附附件： 附件1：申请的检测项目表 附件2：组织机构框图（内、外） 附件3：实验室平面布局图 附件4：检测人员一览表 附件5：仪器设备（试剂）配置一览表 附件6：获证周期内参加能力验证一览表 1．概况 1.1 机构名称： 地址： 邮编： 传真： 负责人： 职务：电话： E-mail： 联系人： 职务： 电话： E-mail： 1.2 所属法人单位名称（若机构是法人单位的此项不填） 名称: 地址： 邮编： 传真： E-mail： 负责人： 职务： 电话： 1.3 主管部门名称（若无主管部门的此项不填） 名称: 地址： 邮编： 传真： E-mail： 负责人： 职务： 电话： 1.4 机构设施特点 固定□ √ 临时□ 可移动□ 其它□ 1.5 法人类别 1.5.1 独立法人机构 社团法人□ 事业法人□ √ 企业法人□ 其它□ 1.5.2 机构所属法人(非独立法人机构填此项) 社团法人□ 事业法人□ 企业法人□ 其它□ 1.6 本单位/实验室艾滋病检测项目通过评审类型 1.6.1 计量认证 是 □ 否 □ 国家实验室认可 是 □ 否 □ 省艾滋病检测实验室资质认定 是 □√ 否 □ 其它 1.7 获取证书情况 计量认证证书编号： 证书有效截止日： CNAS认可证书编号： 证书有效截止日： 省艾滋病检测实验室资质认定证书编号： 证书有效截止日： 其它： 拟开展的检测项目：HIV抗体检测 机构总人数：名，其中：管理人员：名 检测人员名 高级职称名，占 %；中级职称名，占 %； 初级职称名，占%；其它人员 名，占 %； 机构资产情况： 固定资产原值：万元； 仪器设备总数：台/套； 实验室在用设备数：台/套。 机构房屋面积：（m2） 实验室面积：（m2） 2. 申请理由： 3．提供资料状况 3.1 申请的艾滋病抗体检测项目表（见附件1） 3.2 组织结构框图（见附件2） 3.3 实验室平面布局图（见附件3） 3.4 检测人员一览表（见附件4） 3.5仪器设备（试剂）配置一览表（见附件5） 3.6获证周期内参加能力验证一览表（见附件6） 3.7典型检测报告 （1份） □√ 3.8质量手册 （1份） □√ 3.9程序文件和作业指导书或SOP （1份） □√ 3.10其它证明资料： 法人证明复印件 □ √ 法定代表人授权批文复印件 □ 医疗机构行医许可证复印件 □ 声明： 4.1本机构遵守中华人民共和国有关艾滋病检测的法律、法规及省卫生厅的有关规定。 4.2 保证所提交的申请内容均为真实信息。 以上内容属实 机构法定代表人签名： 日期： 年 月 日 机构被授权人签名 ： 日期： 年 月 日 （非法人单位填此项） 附件1 申请的艾滋病检测项目表 第 1 页/共 1页 序号 检测项目