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外科学考试整理资料（孙育欣 彭云 蔡智立版） 一 尿石症进展：外科治疗治疗进展：已成功转型，以微创治疗为主约占95%-100%。 1.ESWL:体外冲击波碎石术输尿管镜技术经皮肾镜碎石治疗　肝胆管结石病是特指始发于肝内胆管系统的结石，可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。手术是治疗肝胆管结石的一种方法。手术方法有： 　　（1）取尽结石、切除病灶时所用的手术方式包括：①经肝门肝内胆管切开探查取石术；②经肝实质肝内胆管切开取石术；③肝叶或肝段切除术。 　　（2）切开狭窄、解除梗阻、修复胆管缺损时常用的术式：①狭窄胆管切开整形，带蒂空肠瓣修复胆管缺损；②狭窄胆管切开整形，胆囊瓣修复肝胆管缺损；③狭窄胆管切开整形，肝圆韧带脐静脉内膜修复肝胆管缺损。 　　（3）使胆道引流通畅的术式（胆肠内引流术）：①胆管空肠鲁氏Y吻合术；②间置空肠胆管十二指肠吻合术；③间置空肠胆管空肠吻合 基本手术原则：手术治疗的原则是：①术中尽可能取尽结石；②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶；③术后保持胆汁引流通畅，预防胆石再发。国内成年男性的正常值范围：6.51°～21.53 °；女性的正常值范围：8.32°～25.38°。三柱结构分别如下：前柱：前纵韧带、椎体前半部和相应的椎间盘及纤维环；中柱：椎体后半部及相应的椎间盘、纤维环，后纵韧带及椎管；后柱：椎板、黄韧带、棘上和棘间韧带，棘突等脊柱附件。 　　 当脊柱受到屈曲压缩外力，主要是前柱承受压力，中后柱承受张力。前柱压缩超过1/2时，中柱受损，后柱分离，椎体不稳。牵张伸展外力时，后柱承受压力，出现椎板及棘突骨折，而椎体前部间隙增宽，则表示有前纵韧带损伤，椎体不稳。爆裂骨折多为垂直性外力，如骨折仅累及中柱，则较稳定；同时累及后柱，系不稳定骨折。骨折脱位是三柱同时受损的一种类型，无论何种外力所致，均属于不稳定性骨折。 1　手术治疗 　　手术治疗是乳腺癌主要的治疗手段。尤其是Ⅰ、Ⅱ期的患者，手术为首选。19世纪 halstead建立乳腺癌根治术以来，该法一直作为乳腺癌的标准术式、20世纪后，人们认识到乳腺癌转移时间早。据推测，在全部初诊患者中，约半数以上已发生血行转移，因此治疗上必须采用局部和全身相结合。其手术可根据病变的部位，大小及术后放疗条件加以改进，1948年 patey创立了乳腺癌改良根治术并在临床上显示了优点。目前，乳腺癌手术主要包括以下几种： 　　1.1　根治术　手术要点：原发病灶及区域淋巴结整块切除，全部乳腺及胸大、小肌及腋窝淋巴结全部切除。根治术适用于符合国际临床分期为Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ a期，全身状况能耐受手术者。此术创伤性较大，在欧美已少用，但我国许多面向农村的医院仍采用。农村患者经济上难以承受术后放疗或化疗的开支，且根治术疗效肯定。　　1.2　扩大根治术　此术在根治术的基础上同时清除内乳区淋巴结，临床Ⅱ、Ⅲ期，尤以病变在乳房中央或内侧者适用。此术式因创伤性太大目前少用，但对某些中晚期病例扩大根治术的疗效为其他术式所不及。 　　1.3　改良根治术　此术分两种术式，Ⅰ式保留胸大肌，切除胸小肌，Ⅱ式胸大、小肌均保留。改良根治术目前在欧美较常用，在美国改良根治术已占手术的45％。成为采用最多的一种术式。我国目前开展也较快，改良根治术适用于临床Ⅰ、Ⅱ a期及腋窝无明显淋巴结转移的中晚期病人。但对已有腋窝淋巴结转移者慎用。原发灶及浸及胸肌者不适用。改良根治术优点在于能基本保持胸部外型美观。符合美学要求。 　　1.4　单纯乳腺切除术　对原位癌、微小癌及因老年体弱，不能耐受根治术者适用。对局部病灶已趋晚期，此术式可作为综合治疗的一部分。单纯切除术后必须追加放疗或化疗。 　　1.5　保留乳房外型的保守手术　对肿瘤直径＜4cm。周围型肿瘤、单发病灶、肿瘤切缘有正常组织、淋巴结无明显转移者可采用保守术，此术要掌握好三个关键：①乳腺肿块的切缘应距肿瘤2cm以上，包括表面的皮肤及深面的胸肌筋膜。②应完整消除腋中、下群淋巴结。③术后行全乳照射［6］。近年保守术在我国已逐步开展，但术后应作放疗的设计，使原发灶及淋巴结达到根治性放疗剂量以保证残留的癌细胞能被完全杀灭。 　　总之，乳腺癌不同术式各有其优缺点，但必须遵循以下原则，以根治原发癌和区域淋巴结转移为主要目的，在不影响根治原发癌的前提下，尽量减少手术破坏，争取保留功能和外形。乳腺癌各术式均难免发生复发及并发症。 　　2　放射治疗 　　乳腺癌放疗的疗效，目前看法不一，但放疗能降低局部复发和区域淋巴结复发则比较肯定。放疗指征：①单纯乳房切除术后。②根治术后病理报告腋淋巴结转移。③病理证实有内乳淋巴结转移。④原发灶位于乳房中央或内侧的根治术后。目前，放射源采用60Co的γ射线或4～6mV的 x线。能量过高会造成皮肤表面剂量过低