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TEA交感神经阻滞与抗缺血作用 改善冠脉灌注 降低心血管事件 改善预后？？？ 17 studies1173 patientsThe rate of PMI:6.3%(P=0.049)The rate of death:3.3%(P=0.091) TEA与肠道灌注 THANK YOU 有利作用 不利作用 保证氧合 肠粘膜屏障 改善粘膜的微循环灌注 增加吻合口的血流 CO不变 MAP下降20-50% 胃粘膜血供降低 交感神经阻滞广有关 与全身血流动力学有关 TEA与肠蠕动 （1）阻滞伤害传入通路，影响脊髓反射弧传入纤维。 （2）胸段硬膜外阻滞伤害性传入和交感神经传出， 导致副交感神经相对占优势，增加结肠的活动。 （3）局麻药通过全身吸收可能增加胃肠道的功能。 （4）减少阿片类药物的应用。 理论上用局麻药硬膜外麻醉可以改善肠道的发病率。 TEA 促进肠蠕动（各种类型的手术、不同药物） TEA与肠蠕动 TEA 局麻药 与局麻药+阿片类药物作用相同 优于阿片类药物全身或硬膜外用药 建议： 减少疼痛 减少阿片类用药 全身用Lidocaine 促进肠蠕动 TEA与肠蠕动 TEA Lidocaine比全身用Lidocaine更有效 TEA Lidocaine与全身用Lidocaine一样 存在的问题： TEA对腹腔镜手术的肠道蠕动 改善作用 没有作用 研究设计不同： TEA技术不同： 外科操作不同： 对数据的解释不同： TEA与吻合口灌注 对吻合口血流和愈合的影响不清楚 吻合口血流减少 减少吻合口漏 吻合口血流增加 吻合口愈合没有影响 10 个RCT，506 例患者 PCEA与PCA相比 术后首次排气、首次排便和住院时间均缩短。 术后第1 和第2 天呕吐发生率降低 术后第1、2 和3 天静息痛VAS和运动痛均明显降低。 尿道感染、尿潴留、吻合口漏和肠梗阻发生率方面无差异 THANK YOU TEA与肿瘤扩散 兴奋β肾上腺素能，促进肿瘤的生长 阻滞β肾上腺素能，抑制肿瘤的生长 局麻药 减少阿片类用量 抑制应激反应 吗啡 促进结肠癌和乳腺癌的转移 需要进一步证实 TEA与肿瘤扩散 TEA 回顾性研究 证实 抑制肿瘤的复发 TEA 术中有效 术后无效 THANK YOU TEA与肿瘤扩散 7个RCT，2513 例患者 硬膜外麻醉联合全身麻醉与单纯全麻相比较，不能降低癌症患者术后肿瘤复发转移率。 年龄≥64 岁和随访时间≤2 年的患者应用硬膜外麻醉联合全身麻醉时，其远期复发转移率明显低于单纯全麻； 结直肠癌患者和术前无转移患者预后无明显改善。 TEA的风险-血肿 8331 病人： 中风的发生率 对照组： 0.5% metoprolol组： 1.0% 死亡率 对照组： 2.3% metoprolol组： 3.1% 风险低于围手术期应用β受体阻滞药 血肿的发生率1：18000 近年来有增加的趋势1:10200 悲观估计1:5747乐观估计1:12195 THANK YOU 中国医科大学附属医院麻醉科 吕黄伟 胸段硬膜外麻醉(阻滞)的利与弊 TEA对循环系统的影响 对体循环的影响 血压 心率 血管阻力 对肺循环的影响 肺动脉压 血管阻力 对冠状动脉血流的影响 对心脏功能的影响 TEA对体循环的影响 血压： 感觉平面越高，血压下降越明显 T12 0% T10 16% T4 31％ TEA对体循环的影响 血压： 感觉平面越高，发生低血压的几率越高 TEA对体循环的影响 阻滞平面高于T5, 年龄在40岁以上, 基础收缩压 120mmHg 穿刺点高于L3-4节段。 但也受许多因素影响， 椎管内麻醉引起低血压的的危险因素： TEA对体循环的影响 发生低血压的机制： ①交感神经阻滞引起血管扩张 ②T4以上高平面麻醉阻滞可心交感神经纤维） ③局麻药的作用。局麻药入血引起心肌负性肌力作用 ④压力反射（baroreflex）活性增强 TEA对体循环的影响 中平面（T5~9）时，回心血量减少，静脉心脏反射。 T4以上可阻滞交感心脏加速神经纤维。 由于右心房充盈不足，牵张感受器的刺激减弱。 心动过缓的原因 TEA对体循环的影响 包括年龄 基础心率低于60次/min ASA I级 使用过β-阻滞剂 PR间期延长 阻滞平面高于T5 椎管内麻醉引起心动过缓的的危