第二批全国优秀中医临床人才培养对象,第四批全国老中医.pptVIP

刘云霞，主任中医师，博士，杭州市第三人民医院肿瘤科主任，第二批全国优秀中医临床人才培养对象，第四批全国老中医药专家学术经验继承人。 张仲景甘草泻心汤运用发微 甘草泻心汤源自张仲景《伤寒杂病论》，为治疗“虚痞利”与“狐惑病”之主方。现代方剂学将其归入“和解剂”一章“调和肠胃”一节中。 证治特点 ●虚痞利的证治 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第158条记载：“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。” ●狐惑虫病的证治 《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》第10条记载：“狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭。其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。” 辨证要点 ●素体赢弱 ●消化道症状（胃脘部痞硬而满，干呕，肠鸣漉漉， 腹中雷鸣，泻利而有完谷不化，厌食等） ●精神症状（多伴随情志改变，心情抑郁、失眠等） ●体征（口腔粘膜溃疡，喉部溃疡并导致声音嘶嗄， 外阴部粘膜溃疡等） ●脉虚或结代。 《伤寒论》中的甘草泻心汤治疗虚痞利张仲景重用炙甘草起益气补虚之效。 《金匮要略》中的甘草泻心汤中的甘草没注明炮制方法，本人认为此处的甘草应该是生用。 据《本草要略》载，甘草“生用性寒，能泻胃火，解热毒，诸痛疽疮疡，红肿而未溃者宜用”。 仲景立甘草汤、桔梗汤治“少阴病，二三日，咽痛者”，为后世治疗咽喉肿痛方之鼻祖，用的是生甘草。 狐惑病乃湿热虫毒循经上窜于而腐蚀咽喉，张仲景重用生甘草主要起清热解毒利咽之功，非为益气补虚之效。 组方功效 炙甘草：甘温以益气 甘草 生甘草：甘平以清热解毒 黄芩、黄连：苦寒以泄热 半夏、干姜：辛温以散寒 人参、大枣：甘温以补脾胃之虚 益气和胃、消痞止利 清热化湿、安中解毒 寒温并用，补泻并施，辛开苦降，相反相成 现代应用 复发性口腔溃疡、口腔扁平苔癣、复发性阿弗他溃疡、球菌性口炎、白塞病、干燥综合征、反流性食管炎、胃肠神经官能症、幽门螺杆菌相关性消化性溃疡、慢性胃炎、糖尿病胃轻瘫、急性胃肠炎、溃疡性结肠炎、慢性结肠炎、小儿病毒性腹泻、肠易激综合征、实验性肝损伤、急性盆腔炎、妊娠恶阻、产后下利、乳头瘙痒、带状疱疹、维生素缺乏症、神经衰弱、失眠等。 临床应用举隅 案一： 丁某，男，65岁。2009年3月21日，因确诊右肺小细胞癌行足叶乙甙针100mg d1-d3 ﹢顺铂针120mg d1化疗，常规西药止吐。化疗当天晚上，患者即出现频繁的呕吐，第二天感胃脘部痞满不适，恶心，干呕，欲吐无物可吐，不欲饮食，恶闻食臭，肠鸣，腹泻水样便2次，心烦不得安，舌质淡，苔厚腻，脉虚细。 此为脾胃气虚，气机痞塞所致，法当益气和胃、除痞止呕。 处方：炙甘草12g、黄芩l0g、党参l0g、干姜3g、黄连3g、大枣30g、姜半夏10g、姜竹茹10g、鸡内金10g。 服上方3剂后，胃脘部胀满、呕吐、肠鸣、心烦不得安消失，继服上方4剂，胃纳增加，大便成形。 按：消化道反应是恶性肿瘤化疗引起最常见的毒副反应，属祖国医学的“痞证”、“呕吐”、“泄泻”等范畴。西医常用止吐药来预防治疗，但有时效果不显。化疗药物为热毒，易损中焦脾胃，脾胃受损，客邪乘虚而入，寒热错杂，升降失调所致，可见胃脘痞满，干呕，肠鸣下利症状，符合甘草泻心汤主证。 案二：郁某，男，15岁，2009年9月20日，因右股骨下段骨肉瘤术后行大剂量甲氨喋呤注射液(14.5g)静滴化疗，化疗第3天，患者出现口腔及咽部疼痛，两颊部、舌粘膜广泛充血水肿、片状糜烂，唇部溃疡，进水或漱口液则痛如刀割，嘴唇裂口出血，难以张口，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，神疲乏力，脉滑数。 此为属脾胃湿热所致，法当清热化湿，和中解毒。 处方：生甘草9g、黄芩6g、黄连3g、蚤休6g、干姜3g、半夏6g、太子参6g、大枣12g、玄参10g。 服上方3剂后，口腔、舌糜烂开始愈合，口唇有结痂，口腔及咽部疼痛好转。继服上方2剂，糜烂完全愈合、症状完全缓解。 按：口腔粘膜炎是临床常见的口腔疾病， 属中医学“口疮”、“口疳”、“口糜”、“口疡”等范畴，《金匮要略》称之为“狐惑病”。大剂量甲氨喋呤化疗引起的口腔粘膜炎占63.9%，Ⅳ度占5.5%。其证由于过用抗癌药物而损伤脾胃，酿生湿热，脾开窍于口，湿热之邪熏蒸于口，腐蚀口腔，致粘膜充血、水肿、糜烂、疼痛。符合甘草泻心汤主证。 结语 ●张仲景用甘草泻心汤治疗虚痞利与