缺血性脑血管病的治疗及监测幻灯片.pptVIP

缺血性脑血管病的药物治疗及监测  缺血性脑血管病的治疗 一、一般治疗： 二、药物治疗： 1、溶栓 2、抗凝 3、抗血小板 4、扩容 5、脑保护 6、其他 三、外科 1、介入 2、手术 凝血指标及异常时的意义 PT（PA、PTR、INR） APTT TT FIB FDP D-D BT 血小板计数 血小板聚集试验 PT 凝血酶原时间 测定方法：被检血浆中加入组织因子和Ca2+； 反映：外源性凝血途径相关凝血因子的功能 临床意义： 延长：外源性凝血途径相关凝血因子功能障碍，如：遗传性凝血因子缺陷、肝脏疾病、Vit K缺乏、口服Vit K拮抗剂（如香豆素类抗凝药）、纤溶亢进 缩短：高凝 PT的报告方式 1、PT：11~14s，延长3s以上才有意义； 2、PTR，凝血酶原时间比值： 被检血浆与对照血浆PT值之比 参考范围：0.85~1.15 3、PA，凝血酶原活动度： 被检血浆相当于对照血浆凝血活性的百分率 参考范围：70%~130% 4、INR，国际标准化比值 INR=PTRISI，（ISI，国际敏感指数） INR越大，PT越长；用于监测口服抗凝药病人Vit K依赖性凝血因子活性的变化 APTT 活化部分凝血活酶时间 测定方法：被检血浆中加入12因子激活剂 反映：内源性凝血途径相关凝血因子的功能 临床意义： 延长：内源性凝血途径相关凝血因子功能障碍，如：遗传性疾病（血友病，v-W disease，遗传性纤维蛋白原、凝血酶原、10因子、12因子等缺陷）、肝胆疾病、口服抗凝药（肝素）、纤溶亢进、抗凝物增多 缩短：高凝 参考值：26~36s，较对照延长10s以上有意义 TT 凝血酶时间 测定方法：被检血浆中加入凝血酶 反映：①纤维蛋白原含量、结构功能；②循环内肝素样抗凝物；③纤溶功能 临床意义： 延长：纤维蛋白原含量或结构异常、系统疾病（如严重肝病、恶性肿瘤 、SLE、流行性出血热等）导致肝素样抗凝物增多、DIC及纤溶亢进、抗凝溶栓的监测； 参考值：大于对照3s以上有意义； FIB 测定血浆纤维蛋白原的含量 临床意义： 降低：FIB合成减少（肝病等）、FIB消耗增多（DIC等）、遗传性疾病、原发性纤溶亢进 增多：血栓前状态、血栓性疾病；非特异急性相反应、急性感染；恶性肿瘤 FDP 纤维蛋白及纤维蛋白原的降解产物 升高提示原发/继发性纤溶亢进、溶栓治疗 D-dimer 纤维蛋白的降解产物，活动性血栓形成的分子标志物； 升高提示继发性纤溶亢进，如肺梗死、MI、脑梗、DIC、溶栓治疗等 BT 出血时间 测定方法：测定皮肤毛细血管被刺破后自然出血到自然凝血所需时间 反映：血管壁、内皮细胞、血小板的功能及相互作用； 临床意义： 延长：初级止血功能障碍——血小板减少（首先考虑）；血小板功能缺陷；凝血因子缺陷 正常：不能除外涉及血管壁和血小板的初级止血功能障碍； 缩短：临床意义尚不清楚 一、溶栓 （静脉） 常用药物 r-tPA 尿激酶 机制：激活纤溶酶原，降解纤维蛋白（原） 主要风险 1、出血（class I） 2、血管性水肿（class I c,2007 AHA/ASA） 适应征 年龄18-80岁； 发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）； 脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重； 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变； 患者或家属签署知情同意书。 禁忌征 既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺； 近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征； 严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者； 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据； 已口服抗凝药，且INR15； 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。 血小板计数低于100×109/L，血糖27mmol/L； 血压：收缩压 180 mmhg，或舒张压100 mmhg； 妊娠； 不合作。 推荐意见 （1）对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。 （2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～2