全麻术中肺血栓拴塞课件.pptVIP

肺血栓栓塞 北京积水潭医院麻醉科 100035 孙晓雄 肺血栓栓塞（Pulmonary Thromboembol，PTE）是指肺血管血栓栓塞，致使所支配肺组织供血阻断引起的急性疾患。 肺栓塞的临床表现轻重不一，轻者临床症状不很显著，但严重者可迅速死亡，临床上取决于栓塞的范围、部位和程度。 本病不仅限于内科，而且涉及心内科，胸部外科、腹部外科，矫形外科，骨科，妇产科等各科的疾患， 是麻醉医师术中和术后所面临的一大危象 普外病人致命的PTE发生率为0.1% - 0.8%。 髋关节矫形术为0.3% - 2.4%髋部骨折为4% - 7%。 美国每年约发生PTE 50 - 60万，约5 - 20万人死亡。 我国虽无详细统计，但发生率也逐年上升需引起高度重视。 一、肺栓塞的病理生理 1.PTE血液动力学改变 大块栓子可阻塞于右心室肺动脉开口处，致急性肺动脉高压右室扩张。有报道，肺平均动脉压与肺血管阻塞程度相关：PAP 22mmHg，肺动脉阻塞30%；PAP 36mmHg，肺动脉阻塞50%。 而CVP5mmHg，大多数病人动脉阻塞35%。 有报道5例PTE， 其中动脉阻塞50%的3例患者发生心力衰竭，即CI2.3L·min-1 ·m-2 并伴CVP增高。 Swan-Ganz导管有助于PTE的诊断： 突然因导管阻塞而不能测定心排量； X线可见导管扭结； 肺动脉高压伴有PCWP不能测得； 导管气囊放气后PAP增加，可能系导管末端进入栓子。 2.PTE时的右心衰竭 肺血管阻力增加致使右室（RV） 顺应性失代偿，心室壁变薄。大的PTE使RV后负荷急剧升高，右室迅速增大，室间隔左移 。 超声心动图提示室间隔移位及左室（LV）容量减少。导致LV顺应性和心排量下降。右室冠脉灌注压因血压下降和RVEDP升高而减低。 RV缺血进一步使EF下降，加重RV扩张，损害LV “恶性循环” 为Guyton所首次描述。 3.PTE可致严重低氧血症 1）肺栓塞使心排量降低； 2）肺内死腔增加，导致通气下降； 3）肺动脉高压引起肺内短路、缺氧性肺血管收缩，致肺功能残气量下降； 4）肺血栓塞使血小板释放5-羟色胺，又进一步导致支气管收缩及毛细血管渗漏、肺水肿。 总之，急性广泛性PTE可因急性肺心病，急性右心衰竭，右室极度扩张，左心排量严重下降血压剧降心力衰竭而心跳停止。 4.肺血栓栓塞分级 级 体征 阻塞% PA 处理 1 无 20 正常 抗凝 2 呼吸急促 20-30 20 抗凝 3 虚脱，低氧血症 30-50 20 抗凝，过滤 4 休克，低氧血症 50 25-30 溶栓、导管取栓术， 过滤器 5 肺性心病 50 40 溶栓，过滤器 肺动脉血栓摘除术 二、PTE的诊断 急性PTE的临床症状变化较大，根据症状分析结合超声心动图，肺血流图，肺血管造影确定诊断。 有报道14例尸解确诊的急性PTE，临床诊断不清达50%，误诊14%。可见诊断的困难。 急性PTE的诊断顺序 病史：自觉症状，