艾滋病特殊人群的抗毒病治疗.docVIP

艾滋病特殊人群的抗病毒治疗 艾滋病合并结核病的抗病毒治疗 （一）治疗时机与方案 1．治疗时机:合并结核感染者应尽早启动抗病毒治疗（ART）：对CD4计数200 cells/ mm3者应在抗TB治疗2-4周内开始ART；CD4计数在200～–500 cells/ mm3者应在抗TB治疗2-4周、最长8周时开始ART；CD4计数500 cells/ mm3也应在8周内开始ART。治疗过程中要注意药物毒副作用及药物相互作用，必要时进行药物浓度检测。 2．治疗方案（表5-1）： 表5-1艾滋病合并结核病的推荐抗病毒治疗方案 （二）、艾滋病合并结核病治疗说明： 1．抗病毒药物的选择 对艾滋病合并结核病患者的处理是非常复杂的，主要表现在①抗HIV病毒药物与抗结核药物存在着相互作用，如利福平与非核苷类反转录酶抑制剂之间的相互作用，会使后者的有效血药浓度降低。②抗病毒治疗和抗结核治疗同时进行可能会减低治疗的依从性，加大药物的不良反应。③两种疾病同时治疗使患者的药物负担增加。艾滋病合并结核病HAART一线推荐方案为“TDF/AZT+3TC+EFV）”。在两种疾病同时治疗时，若使用了含有利福平的抗结核治疗方案，强烈推荐使用含有EFV的抗病毒治疗方案。ABC（300mg，每日2次）或者TDF（300mg，每日1次）也可作为EFV的替代，推荐方案为AZT+3TC+ABC/TDF[WHO 2010]，但是ABC并不包括在国家免费提供的药品目录中，并且艾滋病合并结核病患者使用3种核苷类反转录酶抑制剂的疗效目前支持的数据非常有限。NVP仅仅在其他药物不能选择的情况下才能使用，因为NVP具有导致严重甚至致死性肝损害的危险，同时在与利福平合用时该药的血药浓度会明显下降，使抗病毒治疗失败的机会加大。如果使用NVP，建议应用常规剂量。 2．艾滋病合并结核病治疗中结核病治疗需要注意的事项 （1）我国属于结核病的高负担国家，所有的HIV阳性患者至少每年应通过胸片以及痰涂片筛查发现结核。对于免疫功能低下的患者，仅仅通过痰检和胸片检查来诊断结核往往相对困难，因此临床医生应提高对结核相关症状的警惕性，注意询问患者是否有发热、咳嗽、体重下降等症状，家庭成员中有无感染结核者，这些对艾滋病合并结核病患者的诊断至关重要。 （2）活动性肺结核患者要与普通的HIV感染者进行隔离(包括单独就诊室、单独病房等)，直到出现以下3种情况之一时为止：1）隔天连续3次的痰涂片阴性；2）接受抗结核治疗至少两周，并且最好是在DOT下完成治疗；3）结核临床症状有明显改善[WHO TB]。 （3）对那些有开放性肺结核密切接触史的患者应及时进行活动性结核病的评估。应与国家结核病防治项目相结合。 （4）有些患者可能会在抗病毒治疗期间，尤其是在抗病毒治疗初期出现新的结核病症状。如果在开始抗病毒治疗3个月内出现结核感染，临床医生应高度怀疑结核性免疫重建综合征的可能。如果在抗病毒治疗开始后3个月患者被诊断为结核病，应启动结核治疗，并转诊到上级医生重新评估是免疫重建还是治疗失败（详见第四章“治疗失败的确定与二线治疗方案”）。 （5）因为利福平与蛋白酶抑制剂及非核苷类抗病毒药物之间相互作用明显，利福布汀与抗病毒药物之间相互作用相对较少，可与核苷类、非核苷类以及蛋白酶抑制剂合用，因此，可用利福布汀代替利福平治疗结核病。对于艾滋病合并结核病患者，应避免用利福喷丁代替利福平治疗结核病[Constance]。 （6）抗结核治疗通常为使用INH+RIF+PZA+EMB强化治疗2个月（强化期），使用INH+RIF维持治疗4个月（维持期）。推荐强化期每日进行治疗并使用DOT策略，维持期使用至少每周3次的治疗方法，辅助以DOT策略[Constance]。艾滋病合并结核病患者的抗结核治疗疗程目前还存在争议，美国疾病预防控制中心推荐：大多数艾滋病合并结核病患者在标准抗结核疗程（6个月）都能取得良好的治疗效果[Perriens]，但是对于晚期艾滋病合并结核病的患者疗效目前还不是很清楚。建议如果患者胸片提示有空洞或者在抗结核治疗两个月后仍有临床症状或者细菌学检查（痰涂片/痰培养）阳性者，抗结核治疗疗程可延长至9个月[Constance]。 （7）临床医生应根据艾滋病合并结核病患者的临床表现、细菌学、实验室检测以及影像学检查结果来评价抗结核疗效。对于肺结核患者，每月至少进行1次痰涂片和培养，直至连续2次痰培养转阴。抗结核治疗3月后痰培养仍为阳性者，则应再次进行结核杆菌药敏检测。抗结核治疗4月后痰培养仍为阳性者，则考虑为抗结核治疗失败，需要作相应处理（如进行药敏检测、根据药敏换药等）[Constance]。 （8）对于已经服用ARV药物的患者，如果诊断出结核