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糖尿病肾病的诊治进展 仙居人民医院肾内科 暨利军 糖尿病肾病 毛细血管间肾小球硬化症 Kimmelstiel-Wilson综合征 （1936年首次报道8例） 糖尿病肾病是一个综合征 持续白蛋白尿(微量或大量白蛋白尿) 高血压 进行性肾功能减退(大量白蛋白尿后不可逆) 大、小血管并发症的致残率及死亡率高 糖尿病肾病患病率和发病率 亚洲2型糖尿病微量白蛋白尿患病率 印度 36.3% 日本 26.2% 南亚 40% (男) 33% (女) 中国 42.9 % (MAPS) 欧洲 33 % (男) 19%( 女) 慢性肾衰的主要病因 70年代：1. 慢性肾炎 2. 慢性间质性肾炎 3. 糖尿病肾病 4. 其它 90年代：1. 糖尿病肾病(USA 40%) 2. 高血压肾病(USA 33%)3. 慢性肾炎(USA 约10%) 4. 慢性间质性肾炎5. 缺血性肾病 6. 其它：如囊性肾病 糖尿病肾病的危险因素 1.遗传 血管紧张素II 1型受体的染色体区 血管紧张素原基因 ACE I基因 钠/锂交换活性 钠/质子交换 2.血糖控制不良 3.血压控制不良 4.吸咽(对血管内皮细胞有损伤作用） 诊 断 主要依据蛋白尿，除外其它原因：泌尿系感染，DKA，心力衰竭，肾小球肾炎，肾动脉硬化。 肾穿刺活检，必要时。 T1DM，T2DM 有区别。 微量白蛋白尿预测肾病 糖尿病肾病不同阶段的主要特点 一旦出现临床蛋白尿，绝大多数患者的肾功能逐渐减退，最终出现肾功能不全。而在肾衰进展过程中，尿蛋白排泄量并不减少，与肾病综合征同时存在，患者常合并贫血、营养不良，内科治疗非常困难。 糖尿病肾病的降血糖治疗-----早,中期 TZDs(噻唑烷二酮类) 吡格列酮+二甲双胍与格列齐特+二甲双胍对 2 型糖尿病的长期治疗----随机比较研究 方法: 随机双盲, 治疗52周(一年) 控制不佳的T2DM, Alc: 7.5%-11.0% 吡格列酮+二甲双胍组 317例 格列齐特+二甲双胍组 313例 吡格列酮用量: 15-45mg1/日 (titrated) 格列齐特用量: 80-320mg1/日 (titrated) 观察指标: 尿Alb/cr, Alc、FPG、Insulin、血脂， 结 果: Alc二组均下降1%，无差异 Insulin：吡格列酮组低（P0.001) TG、HDL-C改善率: 吡格列酮组好（P0.001) 尿Alb/Cr: 吡格列酮组降低10%, 而格列齐特组增加6% 罗格列酮对尿白蛋白/肌酐比值的影响 DCCT前的研究 1. Malmo Study（瑞典） T1DM 强化组 56例 肾病 32%（18/56） 常规组 104例 肾病 56%（58/106） 2. Pirart Study 随访 2795例 结果：血糖越高，糖尿病肾病发生率越高 3. Steno Studies(丹麦） T1DM 30例，分常规和CSII组 CSII组：GFR恢复正常， 尿白蛋白排出率不增加 4. Kroc Study T1DM 70例，均有视网膜病变 强化组（CSII）：HbA1c，血糖接近正常 尿UAE48→16ug/分 常规组：尿UAE不变 5. Aarhus Study（丹麦） T1DM ：CSII治疗后GFR降至正常 138±18→116 ±15ml/分 尿白蛋白排出量不变 6. Dallas Study CSII组（30例） 尿UAE排出不增加 毛细血管基底膜厚度减轻 视网膜病变发展慢 常规组（24例） HbA1c增高，尿白蛋白增加 Kumamoto Study 研究对象：非肥胖T2DM，110例 102完成6年研究 设计类似于DCCT 胰岛素强化组与常规组 结果：  DCCT 结果 DCCT结束后的研究 EDIC称/DCCT/EDIC( Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications ) 对象：T1DM 195人 入选DCCT时年龄13-17岁 分组：1.一级预防组 125人 T1DM 1-5年