卫生部电子病历架构实现方法分析.docVIP

电子病历系统与卫生部制定的电子病历规范 卫生部提出的《电子病历临床文档数据组与数据元》是研制电子病历数据交换的标准，在电子病历生成的过程中必须与这一标准接合。本标准规定了电子病历临床文档中数据组的构成、数据元的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。这些文档按树形结构保存到数据表中，在电子病历模板中选择数据组与数据元时将其数据元标识符代入电子病历中相应的标签中。 数据组 Data group 数据组是将相关信息项聚集起来而形成的一种复合的数据结构，或者说是数据元或更小的数据组的集合。通常，构成数据组的主要数据元的值都是必需的，以便为特定语境提供非歧义的语义。数据组将相关数据元组织起来，并通过这些数据元而赋值。数据组的例子：症状、用药、手术、文档标识等。 数据组可以只包括数据元，也可以具有层次性结构，包含嵌套的数据组及数据元。 表2 电子病历临床文档数据组分类与代码 序号 数据组 标识符 数据组名称 序号 数据组 标识符 数据组名称 1 H.01 文档标识 39 S.04.007 用药史 2 H.02 服务对象标识 40 S.04.008 系统回顾 3 H.02.001 个体生物学标识 41 S.04.009 个人史 4 H.02.002 个体危险性标识 42 S.04.010 婚姻史 5 H.03 人口学 43 S.04.011 月经史 6 H.04 联系人 44 S.04.012 生育史 7 H.05 地址 45 S.04.013 家族史 8 H.06 通信 46 S.04.014 危险因素暴露史 9 H.07 医保 47 S.05 检查 10 H.08 卫生服务机构 48 S.05.001 检查申请 11 H.09 卫生服务者 49 S.05.002 检查报告 12 H.10 事件摘要 50 S.05.003 影像检查报告 13 S.01 主诉（症状/体征） 51 S.06 医学检验 14 S.01.001 症状：发热 52 S.06.001 检验申请 15 S.01.002 症状：皮肤黏膜出血 53 S.06.002 检验报告 16 S.01.003 症状：腹痛 54 S.06.003 检验标本 17 S.01.004 症状：水肿 55 S.07 诊断 18 S.01.005 症状：过敏（不良反应） 56 S.08 操作 19 S.02 体格检查 57 S.08.001 手术 20 S.02.001 体格检查：一般状态 58 S.08.002 麻醉 21 S.02.002 体格检查：皮肤 59 S.09 用药 22 S.02.003 体格检查：淋巴结 60 S.09.001 预防接种 23 S.02.004 体格检查：头部 61 S.09.002 输血 24 S.02.005 体格检查：颈部 62 S.10 诊疗计划 25 S.02.006 体格检查：胸部 63 S.10.001 患者提醒 26 S.02.007 体格检查：腹部 64 S.10.002 知情告知 27 S.02.008 体格检查：生殖器、肛门、直肠 65 S.10.003 临床路径 28 S.02.009 体格检查：脊柱与四肢 66 S.10.004 中医辨证论治 29 S.02.010 体格检查：功能（残疾） 67 S.11 评估 30 S.03 现病史 68 S.11.001 治疗结果 31 S.03.001 传染病 69 S.11.002 医疗质量 32 S.04 既往史 70 S.12 诊疗过程记录 33 S.04.001 疾病（外伤）史 71 S.12.001 病程记录 34 S.04.002 手术史 72 S.12.002 医嘱 35 S.04.003 诊疗史 73 S.13 医疗费用 36 S.04.004 输血史 74 S.14 护理 37 S.04.005 免疫史 75 S.15 健康指导 38 S.04.006 过敏史 76 S.16 中医“四诊” 数据元 Data element 能够用一组属性，如定义、标识、表示和允许值进行规范描述的数据单元。 数据元的表示类属性 扩展类属性 名称： 定义： 约束： 数据类型：备注： 名称： 定义： 约束： 条件选 条件： 数据类型： 备注： 。名称： 定义： 约束： 条件选 条件： 数据类型： 备注： 。 表示格式 “数据元值的表示格式” 与《健康档案基本数据集编制规范（试行）》的相关部分一致。 数据元允许值 数据元允许值的值域、值域代码表的