外国人体格检查记录-StudyinChina,experienceinChina.docVIP

外 国 人 体 格 检 查 记 录 PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER 姓 Surname 名 Given names 性别 □ 男Male Sex □ 女Female 出生日期 Birthday 照片必须加盖医院公章 Photo must be stamped by hospital seal 现在通讯地址 Present mailing address 血型 Blood type 国籍 Nationality 出生地址 Birth Place 过去是否患有下列疾病（每项后面请回答“是”或“否”表示） Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered “Yes” or “No”) 斑疹伤寒 Typhus fever 小儿麻痹症Poliomyelitis 白喉Diphtheria 猩红热Scarlet fever □No □Yes □No □Yes □No □Yes □No □Yes 痢疾 Bacillary dysentery 布氏杆菌症Brucellosis 病毒性肝炎Viral hepatitis 回归热Relapsing fever □No □Yes □No □Yes □No □Yes □No □Yes 产褥期链球菌感染Puerperal streptococcus infection 伤寒和付伤寒 Typhoid and paratyphoid fever 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis □No □Yes □No □Yes □No □Yes 是否患有下列危及公共秩序和安全的病症（每项后面请回答“是”或“否”表示） Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security? (Each item must be answered “Yes” or “No”) 毒物瘾 Toxicomania ………………………………………………………………………… 精神错乱 Mental confusion ………………………………………………………………… □No □Yes □No □Yes 精神病 Psychosis?: 躁狂型 Manic psychosis ………………………………… 妄想型 Paranoid psychosis ……………………………… 幻觉型 Hallucinatory psychosis ………………………… □No □Yes □No □Yes □No □Yes 身高 厘米 Height cm 体重 公斤 Weight Kg 血压 毫米汞柱 Blood pressure mmHg 发育情况 Development 营养状况 Nourishment 颈部 Neck 视力 Vision 左L 矫正视力 Corrected vision 左L 眼 Eyes 右R 右R 辨色力 Colour sense 皮肤 Skin 淋巴结 Lymph nodes 耳 Ears 鼻 Nose 扁桃体 Tonsils 心 Heart 肺 Lungs 腹部 Abdomen 脊柱 Spine 四肢 Extremities 神经系统 Nervous system 其他所见 Other abnormal findings 胸部X线 检查结果 Chest X-ray Exam 心电图 ECG 化验室检查 Laboratory test 艾滋病病毒抗体/Anti-HIV 梅毒初筛试验/Syphilis(screen) 梅毒确诊试验/Syphilis(confirmation) 乙型肝炎表面抗原/HBsAg 丙型肝炎抗体/Anti-HCV 丙氨酸氨基转移酶/ALT(GPT) 总胆红素（酶法）/TBIL 天冬氨基酸转移酶/AST(GOT) 未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病 None of the following diseases or disorders has found during the present examination 霍乱 Cholera 性病 Venereal diseases