宫内节育器的副反应及处理.docVIP

宫内节育器（IUD）副反应并发症及处理 北京协和医院 范光升 一、概述 现行使用的避孕节育技术的特点有种类多，专业性很强，进展快，但还有不完美，其效果与使用相关，有副反应及并发症，适用指征也各有不同。 中国育龄人群的避孕方法， 2010 年做了一个统计，男性结扎占 5.19% ，女性结扎占近 1/3 ，宫内节育器占了大部分 53.5% ，皮下埋植占 0.29% ，口服剂注射避孕药占不到 1% 。 二、宫内节育器的作用机制 1. 无菌性的异物反应：宫内节育器具有子宫内膜无菌性异物反应。特点是白细胞的趋化作用。巨噬细胞和白细胞在子宫腔中可产生前列腺素，后者可引起输卵管和子宫运动的改变。子宫内膜中酶的变化可能为胚胎造成一个不利的发育环境。 2. 对生殖细胞的影响：宫颈中的铜离子有损伤上行精子的作用。铜宫内节育器使用者在性交后输卵管中发现精子数量很少，并发现的精子均有形态学损伤，主要表现为头、尾分离。铜宫内节育器在卵子到达子宫腔之前就发挥作用。子宫腔中有铜离子时雌激素和孕激素受体明显减少。同样，有人还发现使用含铜宫内节育器的妇女输卵管中激素受体也明显减少。 三、宫内节育器副反应及并发症 （一） IUD 使用失败 1. 节育器脱落 节育器脱落包括完全脱落、部分脱落、节育器下移。完全脱落是节育器已经排出体外。部分脱落是通过 B 超提示宫内节育器上缘距宫底外缘 2cm 以上。节育器下移是节育器的下缘达到了宫颈外口。 易于脱落的原因主要是以下几个方面： 1. 宫内节育器支撑力低、表面过于光滑； 2. 放置时未将节育器放至子宫底； 3. 子宫敏感、排异反应强； 4. 年轻、活动量大的妇女容易发生； 5. 宫颈口松弛有裂伤的妇女也容易发生。 根据世界卫生组织观察， MLCu375IUD 半脱落状态的研究资料显示，宫内节育器距宫底浆膜层 2.1 -2.2cm 时可暂不必取出。但是距宫底离大于 2.3cm 时建议取出，以防止带器妊娠发生。有放置宫内节育器脱落史的妇女，应该更换吉妮固定式宫内节育器。 宫腔深度（ cm ） 节育器种类 5.5 ～ 6.0 ～ 7.0 ～ 7.5 ～ 9.0 宫铜型节育器 20 22 22 或 24 24 TCu220 、 Tcu380 28 或 32 32 32 母体乐铜 375 短杆型 短杆型 短杆或标准型 标准型 活性环形 20 20 或 21 21 21 或 22 活性γ型 24 24 或 26 26 28 VC 、 VCu200 24 24 或 26 26 28 为了防止宫内节育器脱落，要正确选择节育器型号。如上表所示，首先要探宫腔的深度，根据宫腔的深度选择节育器的种类。第一行宫铜型节育器，如宫腔内深度 5.5 厘米，可以选择 20 号豪， 6 厘米深的宫腔 22 号， 7 厘米深选择 22 或 24 号， 7.5 以上可以选择最大号 24 号。 TCu220 、 TCu380 可以有 28 号或 32 号，宫腔深度 6 厘米这两个型号都可以， 7 厘米以上选择 32 号。母体乐铜 375 有短杆型和标准型，宫腔深度 6 厘米以下选择短杆型， 7 厘米以上要考虑选择短杆型或标准型。活性环形，宫腔深度 5-6 厘米可以选择 20 号或 21 号，大于 7 厘米以上选择 21 或 22 号。活性γ型 5.5 厘米宫腔深度选择 24 号， 6 厘米选择 24 或 26 ， 7 厘米以上选择 26 ， 7.5 以上有最大号 28 号。 VC 、 VCu220 都在 6 厘米以下选择 24 号或 26 号， 7 厘米或 7 厘米以上选择 26 号或 28 号。总而言之要测量宫腔的深度，根据深度选择比较适宜的宫内节育器号码。 吉妮是固定式，可以避免远期脱落。有非常好的随意性，可随意弯曲，适合各种形态的宫腔。减少排异反应。 成功放置吉妮宫内节育器可以减少脱落。要求放置器与子宫底接触要紧密，而且放置器与子宫底肌层应垂直，必要时在术中考虑使用催产素。在人工流产以后即时放置吉妮环、哺乳期的妇女、多次流产史的子宫、盆腔检查时发现子宫体较软可以考虑使用催产素，使得放置时较容易。 2. 带器妊娠 带器妊娠节育器因素主要是宫内节育器下移，放置时间已超过使用年限或宫内节育器跟子宫不相适应。使用者因素包括是夫妻年龄较轻受孕机会多，性生活频率高，身体强壮，精子的活动力强，数量大。 带器妊娠流产、早产、死产的机会都高于正常妊娠，应该建议早期终止妊娠。带器妊娠的终止应该采取人工流产。药物流产子宫收缩时，有导致节育器嵌顿或节育器排不出来等危险。人工流产后应该取出宫内节育器，需要长期避孕，可以在取出以后再次放置。 （二） I