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无锡市医师提前考核申请表 年 月 日 医 师 基 本 信 息 姓名： 性别： 年龄： 职称： 科室： 专业： 医师资格证书号码： 医师执业证书号码： 拟执业注册医疗机构名称： 是否具有简易程序考核条件： 是 否 简易程序理由： 申 请 理 由 申请理由： 考核周期 年 月至 年 月 意 见 同意提前考核： 是 否 不同意提前考核理由： 考核机构： 二 Ｏ 年 月 日 注：不同意提前考核的，考核机构将理由书面通知本人。 无锡市医师定期考核工作成绩评定表 （ 年度） 工作单位名称： 姓 名 性 别 出生年月 民 族 政治面貌 文化程度 行政职务 专业技术 职 务 工作岗位 工 作 成 绩 评 语 及 等 次 意 见 部 门 主 管 领 导 签名: 年