周口市2011年一级医疗机构检查标准1]1].docVIP

2011年周口市一级医疗机构 “医疗质量万里行”、“三好一满意”活动 评价细则 评价细则（医院管理 分） 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 一、医院管理质量评价标准 （一）依法执业 30 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范 按照规定及时办理医疗机构及特殊专业执业许可注册（准入）和校验。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，医院及科室命名规范 3、禁止非卫生技术人员从事诊疗活动，专业技术人员具备相应岗位的任职资格，无超范围执业现象 4、医疗广告发布符合程序和规定，严禁发布虚假医疗广告 5、医院规章制度和岗位职责健全，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度 3 2 4 3 2 2 2 2 5 3 2 1、医院有积极贯彻落实《侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医疗废物管理条例》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》、《病历书写基本规范》、《分级护理指导原则》等国家有关法律、法规和规章的总体计划和实施措施，抽查培训资料和记录。 认真执行卫生部《关于应用〈临床技术操作规范〉的通知》（卫医发[2004]16号）（若干分册），临床诊疗护理规范齐全。 1、抽查《医疗机构执业许可证》、《医用放射诊疗许可证》、《消毒供应室验收合格证》 2、无超诊疗科目范围执业 核准科目与实际诊疗科目相符 3、科室名称规范（门诊、住院处、医技等部门），诊室命名原则上以专业命名。各类“中心”设置应有相应主管卫生行政部门批准 1、禁止未取得执业资质人员独立从事医疗、护理活动 随机抽查人事部门档案，核准科室人员资质；抽查科室医护人员值班表，核准执业资质和注册证，无使用非卫生技术人员从事卫生技术工作；无试用期人员独立值班 2、执业医师、护士无超范围执业 发布的医疗广告申报程序符合要求，审定凭证齐全，有发布医疗广告的审查证明及医疗广告成品样件；无虚假、违法医疗广告 有健全的医院规章制度、岗位职责，并及时更新完善新增制度至少要有：手术安全核查制度、分级护理指导原则、落实患者安全目标相关制度（医嘱和口头医嘱制度，查对制度、危急值制度，围手术期管理制度、重大医疗过失行为报告制度等） 抽查培训计划、安排及培训记录。 提问相关人员知晓情况。 无总体计划、无措施扣1分 无培训计划、资料，记录欠完整各扣0.5分 缺一项规范扣1分 《医疗机构执业许可证》无效的单项否决 其它缺项各扣1分 发现任何违规情况不得分，超出诊疗科目执业单项否决 命名不规范一处扣0.5分，违规设置中心一处扣1分 核准有一名执业的医师或护士未注册的单项否决，使用非卫生技术人员从事诊疗活动的单项否决，试用期人员独立值班扣2分 发现一起执业医师或护士超范围执业单项否决 不符合要求扣1分，发布虚假、违法医疗广告单项否决 不健全、未及时更新完善缺一项扣1分 每缺一项扣1分 一人不知晓扣0.5分 评 价 项 目 及 指 标 分值 评 价 要 点 判定方法 得分 1、有适宜的人力资源配置方案，卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要 2、有紧急状态下有人力资源调配方案， 3、落实医师考核内容，建立医师专业技术档案 3 5 5 2 3 2 医院人力资源配置符合要求和临床工作需要，制定有各科室人力资源配置原则与具体实施方案 2、贯彻实施国务院《护士条例》及《河南省医疗机构护理岗位配置标准（试行）》，护理人力资源配置合理，保证护理质量的需要 （1）病房护士与全院病房开放床位之比≥0.4：1 （2）医院护士总数占卫生技术人员的比例≥50％ （3）医生与护士之比≥1：2 （4）手术室护士与手术台之比≥2～3：1 （5）供应室总人数与床位之比2.5～3人/100张 3、医院有落实《护士条例》的措施，护士岗位同工同酬： （1）执行国家有关工资、福利待遇等规定 （2）对在本机构从事护理工作的护士，按照国家有关规定足额缴纳社会保险费用 （3）对从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，按照国家有关规定给予津贴 查财务部门资料及部分科室奖金分配记录 查看制定的突发公共卫生事件、床位扩张、外援活动等人力资源调配方案 1、建立医师考核组织、考核方案、办法及卫技人员准入制度 2、每两年对医师工作成绩、职业道德等全面考核，结果与医师执业挂钩，随机抽