运行病历质量检查标准.docVIP

2016年德江县民族中医院运行病历质量检查标准 住院号： 管床医生： 病历性质： 质控医生： 项 目 检 查 要 点 标准分 扣分 1、病历基本内容 （20） 1.1入院记录 13 1.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24小时内完成； 否决 1.1.2、患者十二项个人信息书写完整； 1/项 1.1.3、主诉简明：是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的（主诉应能反映主要疾病的特点）； 1 1.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（能反映主要疾病的特点），包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊治经过及结果、发病以来一般情况；中医四诊记录要求全面、准确。 4 1.1.5、既往史内容齐全（传染病史、预防接种史、药食物过敏史、手术外伤史、输血史等），描述的格式要正确、内容要齐全； 1.0 1.1.6、个人史、婚育史，女性的月经史，家族史齐全；描述的格式要正确、内容要齐全。 1.0 1.1.7、体格检查项目书写规范，无缺陷； 1 1.1.8、手术病历有专科情况； 1 1.1.9、有实验室及器