川崎病治疗研究进展.doc

川崎病治疗研究进展 　　作者：黄波 作者单位：(广西壮族自治区民族医院儿科，广西 南宁 530001) 　　【关键词】 川崎病;冠状动脉瘤;血管炎 　　川崎病(Kawasaki disease ，KD)是一种至今病因尚未明了的急性发热性出疹性疾病，该病基本病理改变为全身性血管炎，主要侵犯大、中血管，冠状动脉血管病变是其严重的并发症，其中尤以冠状动脉瘤(CAA)和冠状动脉狭窄最为严重，可导致缺血性心脏病、心肌梗塞和猝死。KD目前已取代风湿热成为儿童获得性心血管病的首要原因，经过近40年来的努力，在KD的治疗上取得了许多新进展。笔者现就近年来KD的治疗进展进行综述如下。 　　1 急性期KD的治疗 　　主要目的是控制全身非特异性血管炎，防止冠状动脉损害(CAL)的发生。 　　1.1 静脉用丙种球蛋白(IVIG) 1984年Furusho[1]将IVIG运用于KD的治疗并获得成功。此后，IVIG逐渐被各国广泛运用于KD的治疗，并最终确定了其在KD治疗中的中心地位。IVIG预防CAA的机理还不清楚，其作用可能是：①大剂量IVIG对免疫的负反馈调节，使CD8+细胞增多，被活化的CD4+细胞减少，从而减少IgG的合成;②反馈抑制多克隆活化的分泌型B细胞产生抗内皮细胞抗体等自身抗体;③封闭单核巨噬细胞、淋巴细胞及其他免疫活性细胞壁上的FC受体，从而抑制免疫细胞的过度活化，抑制白细胞介素1、肿瘤坏死因子的产生;④封闭血小板表面的FC受体，阻止血小板黏附、聚集，预防血栓;⑤封闭血管内皮细胞的FC受体，抑制血管内皮损伤引起的血小板源生长因子及其血管途径激活，从而抑制血管的免疫损伤;⑥通过某种特异性抗体作用于一些目前尚不清楚的致病菌或毒素等外源性抗原[2，3]。 　　静脉输注IVIG的方法主要有三种：①IVIG 2.0g/kg，于10～12h内静脉输入;美国、日本均采用此法;②5天疗法：IVIG 400mg/kg·d-1，2～3h 内静脉输入，连用5天;③IVIG 1.0g/kg，于4～6h内静脉输入。三种治疗方法均可预防CAL发生，但在快速退热、减轻症状、缩短住院时间等方面2.0g/kg优于5天疗法，且在预防冠状动脉病变方面效果明显[4]。CAA的发生与IVIG剂量呈负相关，冠状动脉异常发生率的降低依赖IVIG的剂量[5]。但在使用2.0g/kg还是1.0g/kg的问题上仍有争议，有资料报道[6,7]，IVIG单剂1g/kg与单剂2g/kg疗效差异无显著性，在输入单剂1.0g/kg与单剂2g/kg后测定血浆中的IG浓度分别为15.56g/L和18.10g/L，均达到治疗KD所需的最低有效血浆浓度15g/L的水平，认为单剂1g/kg是最经济的有效剂量。但关于两者对降低CAA发生率的有效性比较，尚需多中心、大样本的随机对照研究加以论证。 　　使用IVIG的时机应在发病后10天内给予，如有可能，应尽量在7天内给予疗效更好，若超过10天才诊断为KD者，在发病后10天仍可考虑应用IVIG。近年来，有关在KD发病5天内使用IVIG是否具有进一步降低CAL功效的研究引起人们广泛的关注，2004年Muta等[8]对9000例大样本队列研究结果表明，患者4天内接受IVIG治疗者与患病5天后接受IVIG者其CAL的发生率差异无显著性，而前组中重复接受IVIG的机会较后组明显增加。 　　1.2 阿司匹林(ASA) ASA具有解热、镇痛、抗炎、抗血小板凝聚的作用，而KD具有全身性血管炎症、高热、血小板升高等表现，故ASA对KD治疗有效，ASA已成为KD基础治疗的首选药物。其作用主要是通过抑制血小板环氧化酶(COX)的活性，减少前列腺素(PG)和血栓素的形成，而减轻炎症反应，抑制血小板凝集和血栓形成。由于ASA本身无抗CAL作用，故需与IVIG联合使用。但在ASA的用量及维持时间上仍有争议。美国通常给予80～100mg/kg·d-1，分4次服用，由于大剂量ASA对胃肠道的刺激影响较大，日本等亚洲国家则给予30～50 mg/kg·d-1，经多中心研究同样有效[9]。使用中到大剂量ASA的时限也不同，许多中心在儿童退热后48～72h即减少ASA剂量，改为小剂量3～5mg/kg·d-1，但也有部分专家则直到病程的第14天且退热48～72h后才改为小剂量。 　　ASA减量后根据病情需要决定使用时间：①无冠状动脉异常或急性期冠状动脉仅呈一过性扩张者，6～8周后可停用;②并发小到中等CAA者，应口服小剂量，直到CAA消失;③若并发一个或多个巨大CAA或者多个小到中等CAA但无冠状动脉闭塞者，应长期服用小剂量ASA联合华法林抗凝治疗;④并发冠状动脉分支闭塞者，除长期服用小剂量ASA联合华法林外，另加服用钙通道阻