欧洲国家公立医院改革进展和变化趋势（下）.docVIP

欧洲国家公立医院改革进展和变化趋势（下） 三、政府在公立医院改革中作用：政策的杠杆作用 政策制定者改善医院的权限包括所有权、筹资和管理机制。政府可利用的主要政策杠杆为规划与服务设计、管制、融资与资本投资管理以及服务融资。 1、医院规划。在医院资本投资方面存在着市场失灵，包括服务与设施之间的紧密联系、进入市场的高成本、病人对转诊服务（如：急诊服务）缺少选择。任何发达国家（包括美国）都不把医院服务提供决策权完全交给市场。市场机制不断地被用于医院部门 – 然而，这仅出现在政策制定者确定医院服务提供的董事会模式之后。换而言之，市场只被用于划船而不是掌舵。 2、组织设计。医院设施代表一种重要资产，用于生产卫生服务。医院运营方式背后的理念是医疗保健模式。然而，医院所提供的服务因人口学、流行病学与技术的变化而变化。医疗保健模式是多层次的而且在各个层面（国家、地区和地方层面，不管是在一个网络内还是在制度层面运作）有所不同。这意味着最初的投资需要同保健模式保持高度一致，而且它们应该是灵活的，随着时间推移不断变化。这些模式逐渐地不只集中于医院内而是一个设施网络。因此医院 必须设计为提供医疗保健模式的工具，通常成为更大网络的组成部分。 3、规制监管。任何国家的政府均对医院进行管制，既是卫生服务的购买方又是提供方。通过管制政府保证所有的人能够获取急诊服务，不论他们的支付能力或保险状况如何。越来越多的国家 将管制作为提高质量与服务应答的管理工具。例如，质量保证机制（卫生服务提供者的执照和许可 ）会对医院系统产生直接影响而且还可用作增加或减少新投资的工具。因为医院部门的管制也同银行及其它筹资方式相关联，所以保证用于医院部门的管制机制与整个医疗卫生系统目标的一致很重要。 4、筹资体制。获取资本是医院部门投资的一个主要的外部杠杆。多数卫生保健购买机构不为资本提供资金，而资本通常由政府或私人提供。特别当预算有限时，设施过时的问题就存在。在欧洲，公私合作不断增多，公共部门与私营部门签约由私营部门提供某些服务，如：住宿、建筑、管理与卫生设施维护。此策略用于刺激竞争并增加获取资本的机会。然而，必须认识到公私合作不会产生新资金而只提供筹集外借资金的选择---最终需偿还。公私合作的一个主要挑战是如何实现有效的和高效率的合约。至于资本管理，在某些国家，医院对成本、风险及它们的资本值的责任不断加大。以荷兰为例，资本投资的风险现已转移至医院信托财产，而且在欧洲其它国家可以发现相似的趋势。目标是强调更有效地利用资产的必要性。 5、支付制度。卫生保健服务支付机制可能对医院投资产生重大影响。区分收入来源、风险共担、购买与提供功能很重要。很多采用公共筹资和提供机制的国家正在从被动购买向主动购买模式转变。在欧洲存在着从基于历史预算的筹资方式向基于活动水平的筹资方式转换的趋势。预定价系统似乎已促进了医院部门成本效率的进一步提高。各国正在尝试联合使用多种提供者支付方法。不过应不断地对该支付系统进行评估以克服它们的缺陷。 四、政府管理医院的手段：规制与监管 医疗领域的管制主要有两个目的。第一是实现政策目的，第二是实施管理机制。实现社会与政策目标管制的例子包括强制性保险实现全民覆盖和地区公平、实现社会团结的国家或社会卫生系统的立法以及保证药物质量与安全的管制。总体社会目标的实现需要能够明确公共资源如何管理的第二套技术管理方法。这些管制的重要性取决于整个卫生部门不同的融资与供方安排。它们包括管理医生与卫生专业技术人员、质量与效率、病人可及性、供方行为、支付方与药品。 1、保证转诊治疗的可及性特别是急诊。有关实现社会目标的管制中，最常见的管制是保证急诊时的全面可及性。多数国家制定规则来保证病人三种情况下医院服务的可及性：a）医院有责任治疗任何需要紧急治疗的病人无论保险状况和可能的营利性；b）要求医院具备一个急诊部；c）要求医院24小时有医生值班。这些管制措施保证急诊与外伤时卫生服务的可及性，不论病人保险、就业、转诊或法律地位如何。 2、医生与卫生专业技术人员管理。劳动力问题的决策权是医院改革的一个重点。由于劳动力成本在医院支出中占有重大比重，如果不控制人力资源就不太可能保证效率。在希望从预算部门转变成自主部门的国家，管制妨碍了医院管理者雇佣、解聘与发展适当员工的能力。在几个国家，政府面临着那些为了诱人的利益而支持医院改革的卫生保健人员工会与协会的反对。如果将卫生保健人员以行政人员的身份聘用，将劳动力决策权转移给医院就会产生问题。他们可能会被高薪吸引，但通常也不愿意放弃稳定的工作及其它政府福利，因此他们可能反对这些提议。政府建立许可和续约条件，并设定医疗事故保险管理。 3、成本与效率管理：成本效益分析(CEA)。政府可通过确定哪些干预由公共资金支付、培训卫生保健服务提供方、许可和授权系统来管理