吉林省慢性并及其危险因素监测问卷1.docVIP

根据中华人民共和国《统计法》第三章第十五条规定，“属于私人、家庭的单项调查资料，非经本人同意，不得外泄”。 慢病监测2013） 调查问卷 姓名：______________电话_______________________ 监测点名称（县/区）： 监测点代码： □□□□□□ 乡镇/街道名称： 乡镇/街道代码： □ 村/居委会名称： 村/居委会代码： □ 家庭代码： □□ 调查户置换情况 1 未置换 2 被置换的调查户 3 置换后的调查户 被联系人 1 调查家庭成员 2 村/居委会人员或村医/卫生服务站医生 3 邻居 88 其他人，请说明 调查员签名：________________日期：□□□□年□□月□□日 质控员签名：________________ 日期：□□□□年□□月□□日 本次调查是否完成 是□ 否□ 未完成原因 吉林省疾病预防控制中心 二〇一月 家庭登记表 在以下家庭成员登记表中的每一行填写一位 *：与户主的关系：1=户主，2=配偶，3=儿子或女儿，4=儿媳或女婿，5=孙子女或外孙子女，6=父母，7=公婆/岳父母，8=兄弟或姐妹，9=祖/外祖父母，10=其他亲属，11=无亲属关系（朋友、服务人员、寄宿者、投宿者、其他） **：户籍所在地：1=在本县（区） 2=在本地市其他区 3=在本地市其他县 4=在本省（自治区、直辖市）其他地市 5=在其他省（自治区、直辖市） ***：未入选调查的原因：1=年龄18岁 2=过去12个月内在调查家庭居住6个月 3=孕妇，或者聋哑人或其他认知障碍4=户籍在调查户但未在调查户居住 姓名 与户主的关系 性别 1=男 2=女 年龄 未入选调查的原因*** 家庭成员 编号 分配给该家庭的KISH表 A、B1、B2、C、D、E1、E2、F 入选的家庭成员编号 □□ □ 家庭饮食况 通常有几人在家吃早餐 □人 HH2 通常有几人在家吃午餐 □人 HH3 通常有几人在家吃晚餐 □人 HH4 您家里通常一个月多少植物油？ 调查员注意：若不知道填“-9”，下同。 . □斤 您家通常一个月多少动物油？ . □斤 您家里通常一个月多少食盐？ . □斤 您家里通常一个月多少酱油? . □斤 H 您家里是否使用过以下膳食指导支持工具？（可多选，在选中的选项前面□填“1”,） □控盐勺 □控油壶 □腰围尺 □BMI尺  调查开始时间（24小时制）：□□时□□分 第一部分 A1 您的出生日期 哪项记不清则在相应项内填“-9” 年月日 A2 性别 男 女 A3 您的民族 汉族 壮族 满族 回族 苗族 维吾尔族 彝族 土家族 蒙古族 朝鲜族 藏族 88 其他民族 A4 您的文化程度 未接受正规学校教育 小学未毕业 小学毕业 初中毕业 高中/中专/技校 大专毕业 本科毕业 研究生及以上 第二部分 吸烟情况 B1 您现在吸烟吗，每天吸、不是每天吸、还是不吸？ 是的，每天吸 是的，但不是每天吸……..………? ………..……? 从不吸………………………..……? B3 B6 B2 您是从什么时候开始每天吸烟的？ □□周岁 您现在平均每天（每周）吸多少支机制卷烟？ 调查员注意：每日吸烟者回答选项1，非每日吸烟者回答选项2 □□支/天 支/周 B4 过去您是否戒过烟？（这里的戒烟指认真考虑过要戒烟并有所行动） 是………..…………. 否…….……..…………?……………. B6 B5 您停止吸烟多长时间了？ a 年 b 月 c 周 d 日 B 通常情况下，您每周接触二手烟的天数是？（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾） 1 每天 2 平均每周有4-6天 3 平均每周有1-3天 4 没有 99 不知道/记不清 B7 据您所知，吸烟会不会造成严重的疾病？ 会 不会 99 不知道 B8 据您所知，吸烟会不会 会 不会 不知道/不确定 a 1 2 99 b 心脏病发作 1 2 99 c 肺癌 1 2 99 B9 据您所知，吸入二手烟烟雾会不会造成严重的疾病？ 会 不会……...………….l..………….? 99 不知道……..…………..………….? C1 C1 B10 据您所知，吸入二手烟烟雾会不会引起下列疾病？ 会 不会 不知道/不确定 成人心脏疾病 1 2 99 b 儿童肺部疾病 1 2