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外国医师来洛短期行医申请表 APPLICATION FORM FOR FOREIGN DOCTORS SHORT-TIME WORKING IN LUOYANG 医师姓名 John SurName 性别 男 GivenName Sex 护照号 ×××× 出生日期 1965年2月 PassPort ID Birth Date 国籍 美国 学位 医学博士 Nationality Academic Degree 身体状况 健康 Health Status 国外工作单位 美国××医院 Former Employer in the Original Country 拟在洛行医单位 洛阳××医院 Present Employer in Chongqing 地址Address 洛阳市西工区×路×号 电话Telephone×××××××× 联系人Contact person 张× 国内推荐医师1 王× 国内推荐医师2 赵× Nominated by the name of Chinese doctor 拟在渝行医时间 2007年1月至2007年11月 Duration of Stayin