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老年人社会问卷调查表 〈顾客的基本情况〉 1、被调查人情况 ①您的年龄 岁? ②性别 □男 □女 ③您的文化程度 □小学 □初中 □高中 □大学 ④您有几个孩子 □无 □有 男 个 女 个 ⑤您原从事职业 □干部 □职工 □务工 □务农 □经商 □办企业 □其它 2.您所在的城市（请填写所在省市县等） 市 区（县） 街道（镇） 社区（村） 3、您的居住状况？a.个人独居 b.与爱人一起居住 c.与儿女一起居住 d.与爱人和儿女一起居住 e福利部门（如敬老院等） f.其他 4.你现在的生活由谁赡养? □过去积蓄 □退休金 □子女赡养 □享受国家最低生活保障 □亲属赡养 □其他 5、您平常爱吃什么类型的食物？a.肉类 b.蔬菜类 c.水果 d.酒类 e.其他__________ 6.在饮食方面注重哪些？ a. 按照健康计划分配 b.按照个人喜好 c.经济 d.方便 e.其他 7．您的睡眠状况如何？ a.感觉较好 b.晚间睡眠好 c.晚间睡眠不好 d.总睡不着 f.睡眠时间总和超过十四个小时 e.日间睡眠时间超过晚间 8.您一天内从事的主要活动？ a.家务劳动 b.电视 c.看书看报