循环系统疾病患者的常见症状体征及护理.docVIP

循环系统疾病患者的常见症状体征及护理 一、心源性呼吸困难 心源性呼吸困难是指各种心脏病出现心力衰竭时，患者在休息或较轻的体力活动时感觉到呼吸费力并伴有呼吸频率、深度与节律的异常，表现为气促或气喘，严重时，患者只能端坐呼吸甚至伴有濒死感。主要原因是由于心功能不全导致肺淤血所致。常见于各种心脏病引起的心力衰竭，如冠心病、风湿性心脏病、高血压心脏病等。心源性呼吸困难包括：①劳力性呼吸困难，是最早出现的一种类型，其特点是在体力活动时发生或加重，休息后缓解或消失；②夜间阵发性呼吸困难，是左心衰的早期表现，常发生于夜间，患者于睡眠中突然憋醒，感到呼吸困难而被迫坐起或下床开窗通风后症状逐渐缓解；③端坐呼吸，常为严重心力衰竭的表现之一，患者休息平卧时感到呼吸困难，常被迫采取半卧位或坐位以减轻呼吸困难。 【护理评估】 1.病史评估 询问呼吸困难发生的时间及特点，评估呼吸困难的类型，了解引起呼吸困难的体力活动类型，有无咳嗽、咳痰等伴随症状，咳嗽的时间及特点，痰液的性状和量。既往有无类似发作，有无其他疾病。 2. 身心状况 包括生命体征及意识状况，尤其是呼吸的频率、节律及深度；皮肤黏膜有无水肿、发绀；颈静脉充盈程度；体位、营养状况等。注意有无三凹征及哮鸣音。心脏检查注意心率、心律、心音的改变，有无奔马律。注意观察患者面色及表情，评估患者是否有恐惧或焦虑心理。 3. 辅助检查 无创血氧饱和度监测可动态评估患者缺氧程度；血气分析能更准确评估缺氧程度及酸碱平衡状况；胸部X线检查有利于判断肺淤血或肺水肿的严重程度。 【护理诊断】 1. 气体交换受损━━与各种原因引起肺淤血及肺水肿有关。 2. 焦虑/恐惧━━与呼吸困难影响日常生活及睡眠或呼吸困难引起的濒死感有关。 3. 活动无耐力━━与全身组织器官缺氧有关。 【护理目标】 1. 患者呼吸困难明显减轻或消失。 2. 患者恐惧心理消失，情绪稳定，能积极配合治疗及护理。 3. 患者活动耐力逐渐增加，活动时无明显不适。 【护理措施】 1. 嘱患者停止活动，卧床休息，协助患者取半卧位或端坐位，注意体位的舒适与安全。 2. 保持呼吸道通畅。着宽松衣服，协助患者保持舒适体位，给予氧气吸入，根据病情调节氧流量，急性肺水肿时湿化瓶内加入适量乙醇。 3. 保持环境安静，定时通风换气，保持室内空气新鲜，但应防止患者着凉。 4. 遵医嘱及时给予药物治疗并注意观察药物疗效及副作用。 5. 密切观察病情变化，评估呼吸困难、缺氧的程度及其改善情况。 6. 做好患者及家属的安抚工作，以消除其紧张心理。 7. 与患者及家属一起制定活动目标和计划，循序渐进增加活动量，逐步提高患者的活动耐力。 8. 患者卧床期间加强基础护理及生活护理，进行床上主动或被动的肢体活动，定时翻身、按摩、拍背，防止下肢静脉血栓形成、压疮及肺部感染等并发症。 9. 适时做好健康宣教，使患者了解自己的病情及应对措施，积极配合治疗及护理。 【护理评价】 1. 患者呼吸困难是否得到缓解。 2. 患者恐惧心理是否消失，焦虑情绪是否减轻，能否以积极的心态配合治疗及护理。 3. 患者活动耐力是否提高，能否根据自身的耐受能力制订活动计划。 4. 患者是否了解病情，能否正确对待疾病，是否知道呼吸困难发生时的应对措施。 二、心源性水肿 心源性水肿是指心力衰竭引起体循环静脉淤血，导致机体组织间隙有过多的液体积聚。其特征是水肿首先出现于身体最低垂部位，常为对称性、可压陷性。非卧床患者，水肿从身体下垂部位开始，以足踝部、胫前明显，逐渐延至全身；卧床患者的水肿以背骶部、会阴部明显。最常见的病因为各种心脏病导致的右心衰或全心衰，如肺心病、扩张型心肌病等，也可见于心包炎。 【护理评估】 1.病史评估 了解患者水肿出现的时间、部位、发展速度、程度及水肿与体位、饮食、活动的关系；了解患者的饮食情况、饮水量、摄盐量、尿量等，评估导致水肿的原因。 2. 身心状况 检查水肿的程度、范围，心源性水肿与饮食、体位有关，重者伴有颈静脉充盈、胸水征和腹水征或伴有呼吸困难、发绀。评估患者是否因水肿影响日常生活及引起躯体不适而产生焦虑、烦躁等不良心理。 3. 辅助检查 血液生化检验了解有无低蛋白血症及电解质紊乱。 【护理诊断】 1. 体液过多━━与钠水潴留、低蛋白血症有关。 2. 有皮肤完整性受损的危险━━与水肿部位循环不良及强迫体位致躯体活动受限有关。 【护理目标】 1. 患者水肿逐渐减轻或消失。 2. 患者皮肤完整、无压疮发生。 【护理措施】 1. 水肿严重者，嘱患者卧床休息。伴胸水或腹水的患者宜采取半卧位；以下肢水肿为主者，间歇抬高下肢，利于静脉回流，以减轻肢体的肿胀不适。 2. 给予低钠、高蛋白、易消化饮食。做好饮食宣教，说明钠盐与水肿的关系，告诉患者及家属不宜食用的高钠食物品种