心衰病例分析讲解.ppt

* 心衰病例讨论 心血管呼吸内科 2016年5月12日 现病史： 患者：宋，女，80岁。因“反复胸闷气促40余年，加重伴呼吸困难4天”入院。患者自诉于40年前在活动后出现胸闷，呈阵发性心前区憋闷感，每次持续数秒钟，休息后可缓解，伴有活动后气促，伴有心悸、心慌，可伴有夜间阵发性呼吸困难，无晕厥、抽搐。症状反复发作，患者在当地医院诊断为冠心病，予以相关药物治疗，具体不详。病情逐年加重，2年前因胸闷气促加重，夜间不能平卧在湘乡市人民医院门诊就诊，诊断为冠心病，具体治疗及检查均不详，平素多次在当地诊所予以相关药物治疗，有中药治疗； 现病史： 4天前患者劳累后感胸闷气促再发加重，无明显胸痛，伴有心悸心慌，伴全身乏力，伴有双下肢水肿，无明显咳嗽咳痰，无畏冷发热，伴有夜间呼吸困难，不能平卧，无恶心、呕吐。为求进一步诊治，遂于今日来我院求诊，门诊拟“气促查因”收入我科住院。 患者本次起病以来，精神、食欲不佳，上腹部胀痛，睡眠差。大小便正常，体重无明显变化。 既往史： 既往有高血压病史10年，规律服药药物，具体不详； 慢性支气管炎病史10余年； 子宫手术史，具体不详； 冠心病病史； 体格检查： P 74次/分 R 24次/分 BP 170/100mmHg； 发育正常，体型肥胖，神清合作，精神疲倦，被迫端坐体位，唇发绀； 颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。双侧胸廓对称，无畸形，呼吸运动自如，双肺呼吸音，双下肺可闻及大量湿性啰音； 心率74次/分，律齐，未闻及病理性杂音； 腹平，触软，上腹部压痛，余无压痛及反跳痛，脊柱四肢无畸形，双下肢中度水肿。 入院诊断 气促查因：1）急性左心衰？2）慢性阻塞性肺疾病急性发作？3）其他； 冠心病 心功能3级 ； 高血压3级 很高危组 ； 慢性胃炎 胃溃疡？ 入院治疗： 1、予以上氧，心电监护，端坐位。 2、予以硝普钠静脉泵入减轻心脏负荷，单硝酸异山梨酯静滴扩冠，螺内酯片40mg 2次/日+呋塞米20mg 2次/日静推利尿，左旋氨氯地平降压，贝那普利抗交感，泰嘉抗血小板，低分子肝素钙抗凝，曲美他嗪改善心肌代谢，阿托伐他汀降脂稳定斑块，头孢噻肟钠抗肺部感染，制酸护胃等相关治疗。 心电图检查 心电图检查 胸部CT检查：胸部CT示支气管疾患。右肺少许纤维化病灶。建议必要时复查。 血气分析：pH 7.38 ；pCO2 54 mmHG；BE(B) 4.9 mmol/L；p02 64 mmHg提示二型呼吸衰竭。 心脏彩超示高血压所致心脏改变，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣反流（轻度）左室松弛性减退，收缩功能测值正常范围。 心脏彩超 正常值范围 主动脉内径AO30mm 室间壁厚度IVS6-12mm 左室后壁厚度LVPW6-12mm; 左室内径LV45-50mm; 右室流出道RVOT20mm； 左房内径LA30mm； 右房内径RA33-41mm. EF50-70%； E峰与A峰比：1. 腹部B超示脂肪肝声像，左肾囊肿声像。BNP 285 pg/ml提示心衰。电解质、凝血功能、心肌酶、肌钙蛋白、血常规、肝肾功能、甲状腺功能、血糖加项、大便常规均未见明显异常。CHOL 5.42 mmol/L提示高胆固醇血症。CRP 12.4 mg/L无明显异常。MPAb 阴性 ；TB-IgG 阴性 ；TB-IgM 阴性。 其余实验室检查 2016-05-02 病情：患者诉胸闷气促明显好转，咳嗽咳痰好转，无心悸心慌发作，无胸痛发作，20小时小便量1200ml。 体查：BP120/80mmHg 精神疲倦，自动体位，危重面容，唇无发绀，双侧胸廓对称呈桶状，双肺呼吸音低，双肺可闻及大量湿性啰音。心率72次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，触软，上腹部压痛，余无压痛及反跳痛，脊柱四肢无畸形，双下肢中度水肿。 当天检查回报：胸部CT、心脏彩超、血气分析、BNP。 当天思路：考虑患者肺部大量湿罗音为左心衰肺淤血所致，双下肢水肿为右心衰所致，考虑全心衰，患者血压控制可，无西地兰禁忌症。当天患者诊断修正：1）1、高冠心病 缺血性心肌病 全心衰竭 心功能4级 2、慢性阻塞性肺疾病急性发作 低氧血症 高碳酸血症 3.高血压3级 很高危组 4.慢性胃炎 胃溃疡？ 当天治疗调整：加用西地兰 0.2mg 静推，余治疗无变化。 回顾当天诊断及治疗 患者颈静脉怒张不明显，肝颈静脉回流症阴性，肺部未闻及哮鸣音只湿性啰音，心电图未见电轴右偏或肺性P波，心脏彩超回报示高血压致心脏改变，CT未示肺气肿，凭双下肢水肿和血气分析提示二型呼吸衰竭是否可考虑全心衰竭，是否有必要使用强心药物。 2016