急性肾损伤严峻的跨学科难题.doc

急性肾损伤：严峻的跨学科难题 2010-12-29 陈楠 张文 急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）是临床各科室最常见的急危重症之一。从轻微血肌酐升高到严重无尿性AKI，急性肾脏损伤程度和临床表现不一，AKI与患者病死率、CKD的发生以及维持性透析率密切相关，因此，如何防治AKI的发生、发展已成当前临床工作重点。本报特邀肾脏科专家就AKI的整体诊疗现状、特殊人群AKI的特殊性以及AKI未来发展方向进行了分析阐述，以期引起临床医生对AKI的重视。随着人口老龄化及各种大手术广泛开展，AKI发病率呈不断上升趋势，目前已经成为慢性肾脏病及终末期肾病的主要原因之一。虽然AKI的诊断标不断完善，但是基于血肌酐和尿量的分期标准并不能很好反映AKI病程进展，还有待寻找能有效改善临床预后的AKI早期预测和预后评估的生物学指标，此外，AKI常见于临床各科室，因此多学科紧密协作对AKI诊断和治疗尤为重要，但目前尚未形成有效的多学科联合介入模式。 Scr轻微升高即可诊断AKI 2004年，急性透析质量指导组 (Acute dialysis quality initiative group，ADQI)制定了AKI的“RIFLE”分层诊断标准，将AK1分为如下5期：风险期（Risk of renal dysfunction，R期）；损伤期（Injury to the kidney，I期）；衰竭期（Failure of kidney function，F期）；功能丧失期（Loss of kidney function，L期）；终末期肾病期（End-stage renal disease，E期）。但这一新分期标准仍存在一定局限性，如诊断AKI灵敏性和特异性不高，且未考虑年龄、性别、种族等因素对肌酐的影响。血肌酐和肾小球滤过率（GFR）改变建立于与基础值对照的基础上，ADQI推荐MDRD公式（eGFR:75~100 ml/1.73m2为正常值）作为参照，以评估的GFR推算真实的GFR，但对于GFR短期内变化较大的患者不适用。2005年，急性肾损伤网络专家组（Acute kidney injury network，AKIN ）制定的新AKI共识以“AKI”取代了传统常用的“急性肾衰竭（Acute renal failure，ARF） ”，将AKI定义为：肾脏功能或结构方面异常(包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物异常)，时限≤3个月。AKIN诊断标准为：肾功能在48 h内突然减退，表现为血肌酐升高，绝对值≥26.4 μmol/L；或血肌酐较基础值升高50％；或尿量减少[尿量0.5 ml/（kg·h），时间超过6 h]。AKIN共识仍然使用RIFLE 分层诊断标准，但仅保留前3个急性病变期，且对分级标准作了调整（见表）。AKIN共识规定了诊断AKI的时间窗为48 h，强调了血肌酐的动态变化，与ADQI相比，AKIN共识规定只要血肌酐轻微升高（≥26.4 μmol/L），就可诊断AKI，此种情况可能被RIFLE漏诊，故提高了诊断的灵敏性，为临床AKI早期干预提供了可能性。需注意的是，单以尿量改变作为诊断与分期标准时，需考虑影响尿量的一些因素，如尿路梗阻、血容量状态、利尿剂使用等。由于AKI是临床综合征，AKIN共识是否适用于不同病因和不同临床情况下的AKI，尚需大量临床研究证实。有学者提出目前的ADQI分期和AKIN分级并不适用于肾小球病变，故以肾小球-小血管病变为主的患者中是否应象重症监护病房（ICU）以肾前性病变、急性肾小管坏死、急性间质性肾炎为主的患者一样适用于AKI诊断标准，并早期干预尚值得探讨。AKIN共识规定了诊断AKI的时间窗为48 h，只要血肌酐轻微升高（≥26.4 μmol/L），就可诊断AKI。 AKI患者易进展至终末期肾病 AKI发病率逐年增高，1988~2002年，AKI的发病率增加了近5倍。在普通住院患者中AKI发病率为3%~5%，而ICU中更是高达30%~50%；与此同时，临床医生对于AKI的预后及转归较以往有了更加深入的认识。肾功能恢复不乐观以往认为AKI 是一种急性可逆性损伤，受损伤的肾脏组织结构能够逐渐恢复正常。但最近动物实验证实，缺血再灌注所致AKI大鼠3~6个月后会发生肾脏间质纤维化。AKI所致间质血管损伤可能是导致间质纤维化进展的重要原因。近两年，AKI患者远期预后的临床研究结果显示，AKI患者在出院后，其肾功能仍存在不同程度的损伤，与未发生AKI患者相比，这部分患者快速进展为CKD、ESRD，甚至死亡的风险度明显增高。与基础肾功能正常的AKI相比，CKD基础上发生的AKI更易进展至ESRD。长期以来， CKD人群的增加被认为是导致ESRD患病率增加的