附件4《放射诊疗许可证》校验申请表.docVIP

申请编号 （）( 年度 )第 号 放射诊疗申请表 申请单位（盖章） 申请日期 （ 年 ） 医疗机构名称 地 址 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 法人代表/负责人 放射诊疗专业技术人员数 许可证编号 豫洛卫放证字〔 〕第 号 发证日期 年 月 日 上年度是否校验 是□ 否□ 本 年 度 工 作 开 展 简 况 （包括：本年度新增、废弃或注销的放射诊疗设备变更时间、名称、数量；新增、离岗放射诊疗人员时间、名单、所在科室及上岗前、在岗期间、离岗时查体情况） 提交资料 1、《放射诊疗许可证》正、副本； □ 2、《医疗机构执业许可证》正本复印件； □ 3、校验周期内放射诊疗工作总结； □ 4、校验周期内放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况； □ 5、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告； □ 6、校验周期内放射工