患者病情评估管理制度及评价表(吐鲁番市医院定稿).doc

关于开展患者病情评估管理制度的通知 各临床科室： 为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神，结合我院实际制定患者评估管理制度。 1、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。 2、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。 3、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。 4、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，及时给予必要的心理支援。 5、对病人在入院后发生的特殊情况，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。 6、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。 7、麻醉手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行麻醉风险判断；要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。 8、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照风险评估表内容逐项评估。 9、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。及时调整治疗方案。 10、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。 11、患者评估的结果需要记录在住院病历中（或评估表中），用于指导对患者的诊疗活动。 12、以上对患者病情评估制度，希望各临床科室认真执行，并将实际工作中遇到的问题反馈到医务科，以便改进。初步诊断大小便意识状态自主能力.体格检查T ??P? ?R? ? BP 体重 阳性体征重要的辅检特殊的阴性体征心脑血管呼吸系统消化系统神经系统其他不良后果及预后患者及家属注意事项诊疗计划:评估等级?□?一般? ? 病重??病危处置结果??收治? ???转院? □特级护理 ? □一级?护理 □二级?护理 □三级护理 收集资料时间 提供资料者签名 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 住院病人再评估表 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 02. 病情变化时评估 由普通病例转变成危重症病例：□否 □是 原因： 患者目前情况： 意识状态自主能力. 体格检查T ??P? ?R? ? BP 体重 阳性体征重要的辅检特殊的阴性体征评估等级?□?一般? ? 病重??病危? □特级护理 ? □一级?护理 □二级?护理 □三级护理 评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间 出院前评估 出院时患者情况： 意识状态自主能力. 体格检查T ??P? ?R? ? BP 体重 阳性体征重要的辅检特殊的阴性体征