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大足县基本医疗保险门诊特殊疾病申请审批表填报单位盖章姓名性别年龄人员类别城镇职工基本医疗保险个人参保身份证号联系电话患者申报病种名称就诊医院家庭住址申报人签字诊断小组意见简要病史诊断结果医师签字医院签章诊断小组意见组长签字年月日历史病历等附件县医保中心审批意见单位公章年月日注简要病史应简要记录病史症状体征及辅助检查结果诊断小组意见要明确疾病的名称分期分型及并发症诊断申报人选定特殊疾病门诊治疗医院根据实际情况在我县范围内医疗保险定点医院选择一家申请一类特殊疾病的参保人员可另外再选择一家专科医院附件
大足县基本医疗保险
门诊特殊疾病申请审批表
填报单位（盖章）：
姓 名 性 别 年 龄 人员类别 □城镇职工基本医疗保险
□个人参保 身份证号 联系电话 患者申报病种名称 就诊医院 家庭住址 申报人签字 诊 断 小 组 意 见 简要病史：
诊断结果：
医师签字： 医院签章 诊断小组意见：
组长签字：
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