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我们主要介绍使用锁定钢板时的几点技术建议以最大的提高手术治疗效果。 一．锁定钢板增加了肱骨近端骨折切开复位内固定治疗的适应症 以往，对于某些肱骨近端骨折，由于牵拉畸形应力众多、血供脆弱易损、骨质不良等原因，往往出现治疗效果不佳。加压钢板、经皮克氏针、髓内钉都曾经被推荐用于骨质较佳的移位性二部分外科颈骨折和三部分骨折患者，例如那些年龄小于65岁，没有骨质疏松危险因素如长期服用皮质类固醇激素的患者。骨质疏松骨质不良会造成经皮克氏针固定后由于把持力不够而出现克氏针移位。髓内钉固定时骨折近端肱骨头的固定是一个主要难题。 传统的加压钢板是通过螺钉将钢板和骨骼挤压在一起产生固定作用。该装置通过螺钉将骨块拉向钢板，但是会破坏钢板下方骨质的骨膜血供。如果骨质情况不良，由于螺钉和钢板之间不存在咬合锁定关系，容易出现螺钉松动。同时由于没有角度稳定性，不能对抗诸如肩袖牵拉在内的旋转变形应力的影响（图1A ，1B）。 图1 A传统加压钢板治疗的肱骨近端骨折，肱骨头外翻塌陷 B 髓内钉固定治疗后出现内翻塌陷和内固定松动 与此相反，锁定钢板所使用的螺钉钉尾带有螺纹，可以和钢板之间进行“锁定”，螺钉和钢板之间形成固定的角度。锁定钢板具有角度稳定性，不需要对钢板和骨骼之间进行加压，可以保护钢板下骨膜。通常将螺钉按照发散或会聚的方式进行固定，不仅仅是螺钉螺纹周围的骨质而是螺钉固定区域下的所有的骨质都可以对抗牵拉应力。 曾经有两种特殊的骨折类型被认为是很难通过内固定进行治疗，它们是骨质不良的老年3部分骨折和干骺端严重粉碎的4部分压缩性骨折。当骨折内固定失败时，既往推荐的治疗方法是人工肱骨头假体置换，但是人工肱骨头假体置换的临床疗效并不可靠，常常出现肩关节以下的前臂功能受到影响。与此相反，锁定钢板在治疗上述类型骨折时取得了良好的骨折愈合率。我们曾经使用锁定钢板治疗长期服用糖皮质激素维持治疗的类风湿关节炎患者，也没有出现内固定失败（图2 A 2B）。 图2 A 粉碎性肱骨近端3部分骨折 B使用锁定钢板治疗骨折解剖对位并愈合 二．通过胸三角肌入路可以安全有效的进行手术 胸三角肌入路是肩部的标准“主力”入路，外科医生非常熟悉。在治疗肱骨近端骨折时，具有很多优势。首先，该入路不需要去解剖任何一个血管结构，因此不会破坏血供进一步影响骨折愈合。其次，也没有破坏三角肌起点或止点，不会削弱三角肌肌力。最后，不会对腋神经构成威胁，而使用劈三角肌入路时常常需要注意防止腋神经损伤。 胸三角肌入路需要面对的一个主要挑战是该入路主要暴露肱骨干前侧，而锁定钢板则必需要被放置在肱二头肌肌腱沟外侧。发生骨折以后，无法通过旋转骨干来控制肱骨头骨块。但是我们可以通过粗线缝扎牵引来控制肱骨近端骨块，将缝线穿过肩胛下肌和冈下肌来旋转肱骨近端。在治疗三部分、四部分骨折的时候，将缝合后的冈下肌向内侧牵拉有助于复位骨折。 当骨折近端复位成功并临时缝扎以后，通过缝线将冈下肌向内牵拉可以使肱骨近端内旋从而显露大结节外侧，医生就可以很轻松的将钢板放置于肱二头肌肌腱沟外侧（图3）。我们通常使用5号编织聚酯缝线缝合肌腱，并安排一个助手在手术台对侧进行牵引。钢板可以直接放在缝线表面，在完成钢板的最终固定以后，可以去除缝线，或与肩胛下肌进行捆扎加强大小结节骨块的固定效果。 图3 使用粗的编织聚酯缝线缝合牵拉使肱骨近端内旋，医生可以很轻松的将钢板放置于肱二头肌肌腱沟外侧的肱骨外侧 三．在钢板固定前必需完成骨折复位 和加压螺钉相反，锁定螺钉没有辅助骨折复位的作用。在使用锁定钢板时，我们需要单独使用一枚加压螺钉。当完成锁定钢板与肱骨骨折近端的固定之后，我们在肱骨干部位通过钢板置入一枚加压螺钉使肱骨干部位和肱骨头部位骨折端加压。除此之外，其余螺钉均采用锁定螺钉。在置入钢板前，必需对所有的骨折块包括大小结节骨科和肱骨头骨块进行复位和临时固定。常用的三种复位技术包括：杠杆、纠正旋转, 和撬拨抬高。 二部分外科颈骨折--杠杆 大部分的二部分外科颈骨折由于胸大肌的牵拉造成肱骨干向前向内移位，可以进行直接复位。需要注意的是二部分内翻压缩型骨折，严重成角畸形导致大结节相对突出导致撞击并限制关节活动。对于该类稳定性骨折，如果骨折没有复位的情况下进行钢板固定，对患者并没有好处。在不广泛切开软组织的情况下进行骨折复位是一个难题。 对于内翻压缩型外科颈骨折，可以先将钢板螺钉固定在肱骨头和大小结节的合适位置，然后通过钢板的杠杆撬拨作用使肱骨头和肱骨干进行复位（图4A,4B）。通过术前X线片和术中透视评估肱骨头和肱骨干之间的成角情况。在肱骨头部位发散置入至少5枚锁定螺钉充分固定以后，将钢板当作“撬棍”来撬拨肱骨头将肱骨头和肱骨干复位。在肱骨干上先使用一枚加压螺钉固定可以帮助复位，然后使用锁定螺钉固定骨干。 图4 内翻压缩型二部分骨折。A