申请编号受理编号.doc

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间： 煤矿企业 安 全 生 产 许 可 证 申 请 书 企业名称 矿井名称 经 办 人 联系电话 填写日期 国家煤矿安全监察局制样  填写说明 1．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。 2．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 3．申请安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、分公司），填写企业名称、企业情况和自我评估表，不填写矿井名称、矿井情况。 4．申请安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿井情况和自我评估表，其中矿井名称应与采矿许可证一致。有主管企业的，填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的企业名称和企业情况。 5．经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。 6．联系电话一栏填写固定电话号码。 7．矿井开拓方式一栏填写立井、斜井、平峒或露天。 8．矿井核定能力一栏中新建矿井填写设计能力，生产矿井填写核定能力或改扩建后的核定能力。 9．企业和矿井申请领取安全生产许可证，应对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》中第二章规定的安全生产条件逐条进行自我评估，在申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表中填写评估结果，在自我评估意见栏目中填写自我评估意见。其中，企业填写序号第1-8项；井工煤矿填写序号第1-7项和9-26项；露天煤矿填写序号第1-7项和27-35项。表格填写不下可另附文件说明。 10．企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。 企业情况 名称 主要负责人 地址 邮政编码 经济类型 隶属关系 从业人员人数 矿井情况 名称 主要负责人 地址 邮政编码 经济类型 隶属关系 从业人员人数 采矿 许可证 发证机关 证号 投产验收单位 验收批准文号 投产日期 年 月 可采储量 万吨 煤种 矿井开拓方式 开采煤层 矿井通风能力 万吨/年 矿井核定生产能力 万吨/年 瓦斯等级 矿（井） 意见 主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日 煤矿或 分公司 意见 主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日 集团公司 矿务局 （公司） 意见 主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日 申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表 序号 条款编号 项目内容 评估结果 1 第五条 建立、健全安全生产责任制、规章制度与操作规程。 2 第六条 安全生产投入符合要求，按有关规定提取安全技术措施经费。 3 第七条 设置安全管理机构，配备专职安全生产管理人员。 4 第八条 主要负责人和安全生产管理人员考核合格。 5 第九条 依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。 6 第十条 制定重大危险源检测、评估、监控措施和应急预案。 7 第十一条 制定事故应急救援预案，设立救护队或签订救护协议。 8 第十二条 制定特种作业人员、从业人员培训计划、职业危害防治计划。 9 第十三条（一） 特种作业人员考核合格，有资格证书。 10 （二） 从业人员依法进行安全生产教育和培训，经考试合格。 11 （三） 职业危害防治、综合防尘、粉尘检测、劳动防护符合要求。 12 （四） 依法进行安全评价，有安全评价报告。 13 （五） 制定符合实际的《矿井灾害预防和处理计划》。 14 （六）1 矿井、水平、采区和采煤工作面安全出口符合要求。 15 2 在用巷道净断面满足需要，各类巷道高度符合规定。 16 3 有瓦斯等级鉴定、各煤层自燃倾向性和煤尘爆炸性鉴定资料。 17 4 矿井通风系统、供风能力、设备、设施符合要求。 18 5 瓦斯抽放、安全监控、综合防突、瓦斯检查等符合要求。 19 6 防尘供水、排水、防