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附表二 職業災害統計月報表　　　　（甲表） 事業單位分類號碼 1-10 行業標準分類號碼 11-14 日期 15-18 　年 月 日 起 止 勞工保險證字號 19-25 事業單位名稱 事業單位地址（電話） 僱用 勞工人數 男工 女工 童工（未滿十六歲） 合計 （1） 26-30 人 （2） 31-35　　　　　　　人 （3） 36-40 人 （4） 41-45　　　　　　　人 總計工作日數 （5） 46-52 　　　　　　　　　　曰 總經歷工時 （6） 53-60　　　　　　　　小時 本月未能結案 之失能傷害次數 （7） 61-63 次 災害件數 修正欄（本欄專供上月以前未能結案而於本月份結案之職業災害修正之用） 職業災害發生月份 11-14 擬修正之災害件號 15-20 失能傷害修正 結案年月日 該月份侍清次數 失能傷害種類代號表 代號21-22 種類 損失日數 23-26 代號 傷害種類 　　年　　月份 日 　年　月　日 次 10 死亡 　　年　　月份 日 　年　月　日 次 20 永久全失能 　　年　　月份 日 　年　月　日 次 30 永久部份失能 　　年　　月份 日 　年　月　日 次 40 暫時全失能 　　年　　月份 日 　年　月　日 次 　　年　　月份 日 　年　月　日 次 　　年　　月份 日 　年　月　日 次 　　年　　月份 日 　年　月　日 次 　　年　　月份 日 　年　月　日 次 　　年　　月份 日 　年　月　日 次 備註 （包括本月份勞工安全衛生管理單位、人員如有異動請將異動情形填入） 雇主　　　　簽章 勞工安全衛生業務主管 簽章 勞工安全管理人員 簽章 勞工衛生管理人員 簽章 填表人 簽章 勞工檢查機構簽註 ※全月未曾發生失能傷害者，應填報至甲表第（6）項總經歷工時為止。 職業災害個案登記表（統計用） （乙表共　頁之第　頁） 事業分類號碼 1-10 勞工保險證字號 日期 　　年 　月 日 起 止 災害案件 11-16 17-18 受傷部位 19-20 21-22 災害類型 23-24 媒介物 25-27 失能傷害種類 28-29 失能傷害日數 30-33 結案年月日 34-35 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 罹災年月日時 36-41 年 月 日 午 時 年 月 日 午 時 年 月 日 午 時 年 月 日 午 時 年 月 日 午 時 罹 災 者 姓名 身份證字號 42-51 出生年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 職種 作業經歷年月 年　　　月 年　　　月 年　　　月 年　　　月 年　　　月 罹災場所 工作名稱 災害發生經過 災害發生原因 附表三 失能傷害種類代號表 代號 10 20 30 40 失能傷害種類 死亡 永久全失能 永久部份失能 暫時全失能 災害類型表 受傷部位代號表 編分號類 分類項目 08 被切、割、擦傷 16 火災 代號 受傷部位 01 墜落、滾落 09 踩踏 17 不當動作 01 頭 02 跌倒 10 溺斃 18 其他 03 衝撞 11 與高溫、低溫之接觸 19 無法歸類者 02 臉頰 04 物體飛落 12 與有害物等之接觸 交通事故 21 公路交通事故 05 物體倒塌、崩塌 13 感電 22 鐵路交通事故 03 頸 06 被撞 14 爆炸 23 船艙、航空器交通事故 07 被夾、被捲 15 物體破裂 29 其他交通事故 04 肩 媒介物分類表 分類編號 分類項目 分類號碼 分類項目 分類號碼 分類項目 05 鎖骨 大 中 小 大 中 小 大 中 小 1 動力機械 2 22 動力搬機械