第四章 闻 诊供参习.docVIP

第四章 闻 诊 闻诊是通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法。听声音包括诊察病人的声音、呼吸、语言、咳嗽、心音、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等各种响声。嗅气味包括嗅病体发出的异常气味、排出物的气味及病室的气味。 人体的各种声音和气味，都是在脏腑生理活动和病理变化过程中产生的，所以鉴别声音和气味的变化，可以判断出脏腑的生理和病理变化，为诊病、辨证提供依据。 闻诊是诊察疾病的重要方法之一，颇受历代医家重视。早在《内经》中就有根据病人发出的声音来测知内在病变的记载，如《素问·阴阳应象大论》提出以五音、五声应五脏的理论；《素问·脉要精微论》以声音、语言、呼吸等来判断疾病过程中正邪盛衰状态。东汉张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中也以病人的语言、咳嗽、喘息、呕吐、呃逆、肠鸣、呻吟等作为闻诊的主要内容。后世医家又将病体气味及排出物等气味列入闻诊范围，从而使闻诊从耳听扩展到鼻嗅。正如清代王秉衡所说：“闻字虽从耳，但四诊之闻，不专主于听声也。”现代还可借助听诊器等，帮助提高对内脏声音的听诊水平。 ? 第一节 听声音 听声音是指听辨病人言语气息的高低、强弱、清浊、缓急变化以及咳嗽、呕吐、肠鸣等脏腑病理变化所发出的异常声响，以判断病变寒热虚实等性质的诊病方法。 除正常生理变化和个体差异之外的声音，均属病变声音。听病变声音的内容，主要包括听辨病人的声音、语言、呼吸、咳嗽、心音、胃肠异常声音等。 一、声音 声音的发出，不仅是口鼻诸器官直接作用的结果，而且与肺、心、肾等脏腑虚实盛衰有着密切的关系。因此，听声音不仅能察发声器官的病变，而且根据声音的变化，可以进一步推断脏腑和整体的变化。 正常生理状态下人的声音称为常声，具有发声自然，声调和畅，柔和圆润，语言流畅，应答自如，言与意符等特点。表示人体气血充盈，发声器官和脏腑功能正常。但是，由于年龄、性别和禀赋等个体的差异，正常人的声音也有不同，一般男性多声低而浊，女性多声高而清，儿童声尖利而清脆，老年人多浑厚而低沉。此外，语声的变化亦与情志变化有关，如喜时发声多欢悦，怒时发声多急厉，悲时发声多悲惨而断续，快乐时发声多舒畅而缓和，敬则发声多正直而严肃，爱则发声多温柔等，这些因一时感情触动而发的声音，也属于正常范围，与疾病无关。 听病变声音，主要是辨别病人的语声、鼻鼾、呻吟、惊呼、喷嚏、呵欠、太息等异常声响，通过声音变化来判断正气的盛衰、邪气的性质及病情的轻重。 声音的辨别要注意语声的有无、语调的高低、强弱、清浊，以及有无呻吟、惊呼、喷嚏、鼻鼾、呵欠等异常声音。 （一）发声 指语声的高低清浊。一般说，在疾病状态下，语声高亢洪亮有力，声音连续者，多属阳证、实证、热证；语声低微细弱，懒言而沉静，声音断续者，多属阴证、虚证、寒证；语声重浊者，称为声重，多属外感风寒，或湿浊阻滞，以致肺气不宣，鼻窍不通所致。 （二）音哑与失音 语声嘶哑者为音哑，语而无声者为失音，或称为“喑”。前者病轻，后者病重。新病音哑或失音者，多属实证，多因外感风寒或风热袭肺，或痰湿壅肺，肺失清肃，邪闭清窍所致，即所谓“金实不鸣”。久病音哑或失音者，多属虚证，多因各种原因导致阴虚火旺，肺肾精气内伤所致，即所谓“金破不鸣”。暴怒喊叫或持续高声宣讲，伤及喉咙所致音哑或失音者，亦属气阴耗伤之类。若久病重病，突见语声嘶哑，多是脏气将绝之危象。妇女妊娠末期出现音哑或失音者，称为妊娠失音[子喑]，系因胎儿渐长，压迫肾之络脉，使肾精不能上荣于舌咽所致，分娩后即愈，一般不必治疗。 此外，应注意失音与失语的区别，失音是神志清楚而声音不能发出，即语而无声；失语为神志昏迷或欠清，不能言语，多见于中风或脑外伤之后遗症。 （三）鼻鼾 指熟睡或昏迷时鼻喉发出的一种声响。是气道不利所发出的异常呼吸声。熟睡鼾声若无其他明显症状，多因慢性鼻病，或睡姿不当所致，体胖、老年之人较常见。若昏睡不醒或神识昏迷而鼾声不绝者，多属高热神昏，或中风入脏之危候。 （四）呻吟 指病痛难忍所发出的痛苦哼哼声。新病呻吟，声音高亢有力，多为实证、剧痛；久病呻吟，声音低微无力，多为虚证。临床常结合姿态变化，判断病痛部位，如呻吟护腹者，多为脘痛或腹痛；扪腮者可能为齿痛。 （五）惊呼 指患者突然发出的惊叫声。其声尖锐，表情惊恐者，多为剧痛或惊恐所致。小儿阵发惊呼，多为受惊。成人发出惊呼，除惊恐外，多属剧痛，或精神失常。 （六）喷嚏 指肺气上逆于鼻而发出的声响。应注意喷嚏的次数及有无兼症。偶发喷嚏，不属病态。若新病喷嚏，兼有恶寒发热，鼻流清涕等症状，多因外感风寒，刺激鼻道之故，属表寒证。久病阳虚之人，突然出现喷嚏，多为阳气回复，病有好转趋势。 （七）呵欠 是张口深吸气，微有响声的一种表现。因困倦欲睡而欠者，不属病态。病者不拘时间，呵欠频频不止，称数欠，多为体虚阴盛阳衰之故。 （八）太息 又称叹息，指情志抑郁，胸