医院质量管理手册.docVIP

普陀市慈航民生医院 质 量 管 理 手 册 1. 前言 1.1 普陀市慈航民生医院简介(略) 1.2质量手册编制说明 本质量手册描述了本院质量管理体系的质量方针、质量目标、组织结构与职责以及ISO 9001：2000中本系统适用条款的规定。本手册对外用以证实本院有能力稳定地提供满足患者的要求的医疗服务，对内作为本院质量管理体系的最高文件，通过本体系的有效应用，包括体系持续改进过程的实施和保证符合顾客与适用的法规要求，实现患者满意。本手册将按有关文件控制规定进行发放、使用、变更的控制。 1.3与其他管理体系的相容性 鉴于本院已经建成使用计算机信息管理系统，因此在建立本质量管理体系时，尽量考虑了与计算机系统结合，部份工作完成方式、信息的传递方式、记录的形式等将以计算机媒介形式体现。正常运行中这种融合的程度将逐步加大。 1.4 引用标准的说明 本手册依据ISO 9001：2000标准要求建立，同时考虑到本院的实际情况，对于标准中不适用于本系统的部份予以剪裁。 本手册在格式上采用与ISO 9001：2000版标准条款对照的格式。 2．本院医疗系统结构与职责 2.1本院系统结构 2.1.1本院质量管理体系组织结构描述如下：在院长的领导下，医疗系统为医院组织结构的主系统，医疗系统的最高负责人为院长。院长主要职责与权限见本手册2.2职责描述。护理系统为医疗系统的子系统，系统描述见2.2.7。 2.1.2系统机构设置 略。 2．2主要职责与权限 略。 3．术语和定义 本质量管理体系采用ISO9000：2000标准中给出的术语。在本质量管理体系中，由于考虑到医疗服务的特殊性，对有关术语作如下说明。 3．1产品 在本体系中产品指向患者提供的医疗服务及其相关服务。 3．2顾客 在本体系中顾客即患者（包括门诊患者、急诊患者和住院患者、正常分娩产妇、计划生育手术受术者、健康检查或咨询者等）。 3．3过程 在本体系中过程指医疗服务及相关支持性服务各个环节的活动。 4．质量管理体系 4.1总要求 本院按ISO 9001：2000标准的要求，同时考虑医院医疗服务行业特点和要求建立质量管理体系，形成文件，加以实施和保持，并予以持续改进。适用于深圳市松岗人民医院医疗服务的管理。 为了实施质量管理体系，确保在满足国家对医疗服务有关要求的前提下为患者提供安全、高效、舒适、文明、满意的医疗服务，本院按ISO 9001：2000标准的要求进行了以下过程管理： 对本院质量管理体系所需的过程包括医疗服务的管理活动、资源提供、医疗服务及其支持性服务的实现和测量过程以及影响服务的外包过程。其中，对医疗服务不适应的标准要求进行删减并说明。 本院在建立书面的质量体系文件时，明确规定医疗服务的各项过程及影响服务的内部管理过程的顺序和相互作用。 在识别本院质量管理体系所需的过程时，同时识别和策划确保这些过程有效运作和控制所需要的准则和方法,制定程序文件和作业指导书或直接引用适合要求的法律、法规文件。 通过合理的资源评估和分配确保可获得必要的资源并用考核、记录、统计医疗服务过程的信息等手段获得本院质量体系的必要信息，以支持这些过程的有效运作和对这些过程实施监控。 应用质量体系中制定的过程控制的准则和方法测量和监视本院的医疗服务过程并利用测量和监视的结果分析这些过程。 在质量体系运行过程中实施必要的措施，以实现这些过程所策划的结果和持续改进。 g)本院医疗服务中涉及有清洗、基建绿化及饭堂管理分包，其管理和控制由医院总务科负责。上述分包过程的分包方最终由院长批准。 对上述过程的管理和控制要求在本手册各相关章节中描述。 4.2文件的总要求 4.2.1 总则 本院医疗服务质量管理体系文件包括： a)本院质量方针和质量目标； b)质量手册； c)本标准所要求的程序文件； d)本院为确保医疗服务的过程有效运行和得到控制所要求的文件； e)本标准所要求的质量记录。 本质量管理体系文件的详略程度是根据以下因素确定： a)本院的规模和工作特点：本院为二级甲等医院规模，工作特点为以常见病和多发病为主，结合开展技术范围存在的而在我院目前暂缺的部分医疗技术； b)本院的医疗服务过程包含诊断、治疗、护理等方面的工作，以及相关的支持性服务，医疗服务过程的相互作用相对独立； c)人员所受的教育和能力达到或超过国家卫生主管机构对医院的要求。 本院与医疗服务质量有关的人员，其职责范围内的工作严格按照质量体系文件的规定执行，以满足ISO 9001：2000标准的要求。 4.2.2质量手册 本院就为患者提供的医疗服务编制和保持本质量手册，包括质量体系的范围，引用形成文件的程序，体系所包括的过