4.17医学影像管理与持续改进P131-135完成时限.docxVIP

十七、医学影像管理与持续改进评审标准评价要点支撑材料自查情况存在问题责任部门/人4.17.1 医学影像（放射、超声、CT 等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。4.17.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。【C】1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》。2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。3.X 线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。1. 《放射诊疗许可证》2. 医学影像服务项目目录3.急诊和床旁摄影制度 （可并入医学影像科工作制度），排班表已有【B】符合“C”，并1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2.CT 提供24×7天的急诊检查服务。1.服务项目、时限规定公示；现场查看2.见“医学影像科工作制度”，排班表20/8【A】符合“B”，并1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3年以上离线存储功能。3.医生工作站调阅，至少具备3年在线查询。1.查看2.查看，信息系统支持3.查看，信息系统支持20/84.17.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。【C】1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。2.各级各类人员具有相应资质和执业资格。1.人员一览表及资格证书执--业医师、护士执照2.放射人员上岗证、大型设备上岗证已有【B】符合“C”，并根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，人员梯队结构合理。放射诊断、技术、CT、MR、介入组人员架构图已有【A】符合“B”，并科主任为副主任医师或以上人员。职称证4.17.1.3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【C】科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。抢救预案及抢救设施30/8【B】符合“C”，并1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。1.有抢救预案及流程、培训考核记录（现场提问）与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程30/8【A】符合“B”，并1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。1.应急演练资料（包括图片）；现场查看2. 患者发生紧急意外时的抢救记录和讨论记录4.17.2 建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。4.17.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。【C】1.建立各项规章制度和技术操作规范。2.有各级各类人员岗位职责。3.有质量控制指标。1. 医学影像科（各科）各项规章制度和技术操作规范 2. 医学影像科（各科）各级各类人员岗位职责3.医学影像科（各科）质量控制指标20/8【B】符合“C”，并员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。规章制度培训记录、现场提问与查看20/8【A】符合“B”，并根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。规章制度、岗位职责和技术操作规范修定前后的对比资料20/84.17.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。【C】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。1.设备使用日常记录本、定期维护校正维修记录本、放射防护检查记录2.相关设备技术指标、安全、防护性能标准。3.仪器校正、维护、保养制度（1可并入2）30/7【B】符合“C”，并1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。1.专人负责制度2.设备校正和维护记录本30/7【A】符合“B”，并设备运行完好率在95%以上。见“设备校正和维护记录本30/74.17.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。【C】采取多种形式，开展图像质量评价活动。图像质量评价活动记录30/7【B】符合“C”，并1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。1. 图像质量评价制度；图像质量评价小组架构图，图像质量评价记录；2.部门服务质量评价记