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基本情况登记表 一、学生的基本情况： 姓 名 性别 出生日期 民族 照片 （1寸） 身份证号 籍贯 残疾证号 诊断类别 户籍地址 邮 编 现居住地 邮 编 户口性质 □农业 □非农业 是否享受低保 □是 □否 住宅电话 入学时间 二、家庭基本情况： 健康状况：父亲：□正常 □残疾，残疾类别 母亲：□正常 □残疾，残疾类别 父亲姓名 出生年月日 民族 文化程度 工作单位 联系电话 母亲姓名 出生年月日 民族 文化程度 工作单位 联系电话 家庭人员状况 □双亲 □单亲 □其他 儿童主要抚养人 □父母 □祖父母 □其他 （如儿童主要抚养人为父母以外的其他人员，请填写以下内容） 主要抚养人姓名 与被抚养人关系 联系电话 电子邮箱 QQ号 三、康复经历： 康复时间 曾进入康复机构名称 康复形式 □全托 □周托 □日托 □个别化训练 □全托 □周托 □日托 □个别化训练 □全托 □周托 □日托 □个别化训练 □全托 □周托 □日托 □个别化训练 □全托 □周托 □日托 □个别化训练 □全托 □周托 □日托 □个别化训练 四、其它： 您是怎么知道星星雨的：□网络 □家长介绍 □电视 □报刊杂志 □医生 □幼儿园老师 □朋友 您是否愿意接受回访：□愿意 □不愿意 可否将您的 □电话 □地址 告诉别的家长 档案编号： 咨询登记表 档案编号： 填表人： 填表日期： 有效通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 下列各问题请家长仔细填写，并注意本问卷是作为日后辅导的依据。需要时可选择答案的两项或三项，以“√”表示。 家庭基本情况： 1．孩子姓名： 出生日期： 性别： 2．父亲姓名： 出生日期： 结婚年龄： 母亲姓名： 出生日期： 结婚年龄： 3．该学生是 ○单胞胎 ○双胞胎 ○多胞胎；家中有 个孩子； 如家里有两个或两个以上孩子，请填写以下信息： 该学生排行第 ；他/她有：□兄 □弟 □姐 □妹 其他孩子的健康状况 □正常 □孤独症 □其他疾病，疾病名称： (注意：此题为多选，如有的孩子正常，有的孩子得病，请在对应选项之前打勾，如得的是非孤独症的其他疾病，还需填写疾病名称) 家族中是否有亲属患有孤独症谱系障碍或其他精神/神经/自身免疫疾病 （譬如以下疾病：孤独症，阿斯伯格综合征，rett综合征，广泛性发育障碍，脆性X染色体综合征，唐氏综合征，脑瘫，智力发育迟滞，癫痫，脑损伤，肌张力减弱，多动症，乳糜泻，中耳炎，I型糖尿病，II型糖尿病，异食癖，精神分裂，抑郁症，双向情感障碍，焦虑症，强迫症等） ?无 ?有 ?不知道 同住 6．孩子日间由：□保姆 □父亲 □母亲 □幼儿园 □其他： 照料 7．孩子与父母在一天相处的时间：○少于四小时 ○四到六小时 ○六小时以上 8．母亲妊娠期： 天 反应 ○无反应 ○轻度反应 ○中度反应 ○重度反应； 用药 ○有 ○无 ；用药名称 疾病 ○有 ○无 ；疾病名称 接触有害物质 ○有 ○无；有害物质名称 9．父母亲有过： □无 □近亲结婚 □抽烟史 □酗酒史 □过敏史 □传染病史 □经历其他不良事件： 10．避孕措施： □药物，药名： 使用时间： □工具 □避孕环 □无避孕措施 二、发育状况： 分娩方式： □自然分娩 □剖腹产 □胎吸引器或产钳助产 □其他： 出生及