【2017年整理】双腔支气管导管临床应用的歧义.doc

PAGE PAGE 1 双腔支气管导管临床应用的歧义 广州医学院第一附属医院麻醉科 欧阳葆怡 【摘要】双腔支气管导管（DLT）是目前胸科麻醉时行肺隔离的常用器具，但对于气道狭小的患者，临床应用时有一定局限性。选用左或右DLT主要决定于手术方式，通常将DLT的支气管腔置入非术侧支气管内。型号选择以DLT能够顺利插入到预定支气管的最大型号为准。用身体的各种测量径线预测DLT插管深度的回归方程是一个近似参考数值，对具体患者不可能绝对精确。用各种仪器间接判断DLT管端是否错位的方法，虽比单纯听诊法的判断准确率有程度不同的提高，但未能达到所有患者置入DLT后管端均能准确到位的目的。用纤维支气管镜直视下行DLT管端定位具有快捷和准确的优势，是学科发展的方向。 【关键词】双腔支气管导管 管端 型号 错位 纤维支气管镜 胸科手术麻醉时行肺隔离有下述优点：①使健侧肺免受患侧肺的污染；②当患侧肺和支气管开放时仍能保证对健侧肺的有效通气；③仅对健侧肺通气时能使患侧肺暂时萎陷，提供清晰的手术野，确保手术（特别是电视引导下胸腔镜手术）顺利进行；④还可根据病情需要对两侧肺行不同方式通气。双腔支气管导管（double-lumen endobronchial tube，DLT）是目前麻醉时行肺隔离常用的器具之一 [1,2]。为保证实施肺隔离的安全性和有效性，在临床应用DLT时各位作者的意见并不一致。本文仅对用DLT行肺隔离术的患者选择、导管型号选择、插管深度预测以及管端定位的方法进行讨论。 1 用DLT行肺隔离术的患者选择 成功置入DLT的指标是导管能够顺利插入气管内，且管端能够正确到达预定的支气管内。对于正常体型的成年患者，35 Fr以上的DLT能够顺利置入气管内。对于身材矮小或气管内径狭小的成年患者以及小儿，35 Fr的DLT难以顺利置入。Mallinckrodt公司有28 Fr左DLT，Sheridan公司有28 Fr左和右DLT，而Rüsch公司有更细的26 Fr左和右DLT。尽管这些DLT有可能置入气管狭窄的成年患者或患儿的气管和支气管内，但Mallinckrodt 28 Fr DLT每侧管腔内径只有3.1mm，狭小的管腔徒增通气阻力，分泌物引流困难，且难以用纤维支气管镜（FOB）进行管端定位。对上述患者行肺隔离时选用支气管阻塞器将有更大的优势。目前用于临床的支气管阻塞器主要有Cohen 阻塞器、Fuji阻塞器和Arndt阻塞器，前两种阻塞器的型号只有9 Fr，同轴使用的气管导管为8.0 Fr，不适用于小儿患者。Arndt阻塞器最小型号为 5 Fr，同轴使用的气管导管为4.5 Fr[1]，Yun等[3]对1例14岁拟行主动脉狭窄修补术的患儿麻醉期行肺隔离时，将5 Fr Arndt阻塞器置入左主支气管内，使左肺暂时萎陷，获得良好的术野，手术顺利完成。Bastien等[4]报告1例体重7.8 kg患先天性左下肺叶巨大囊肿的9个月女婴，麻醉诱导后拟置入ID 3 mm气管导管。插管前先将OD 2.2 mm的小儿纤维支气管镜（PFOB）置入气管导管内，5 Fr Arndt阻塞器的引导环套入PFOB的前端，完成气管内插管后，将PFOB插入到左主支气管内，推动Arndt阻塞器，引导环沿着PFOB进入左主支气管内，术中获得完善的肺隔离效果。因此，DLT只是在众多肺隔离器具中目前临床应用较广的一种，是麻醉科医师需掌握的基本技术之一。但DLT的临床应用有一定局限性，尤其不适用于气管较狭小的病人。故麻醉科医师还需熟练掌握除DLT以外的其它肺隔离器具的应用 2 左或右DLT的选择 选用左或右DLT主要决定于手术方式和步骤，其次与患者的病理因素及麻醉科医师的偏爱有关。通常将DLT的支气管腔置入非术侧的支气管内。实施下肺叶手术时，DLT置入术侧支气管内亦能进行有效的肺隔离。但开胸前拟定仅需下肺叶切除的患者，术中根据病变情况亦有可能需扩大手术治疗，如需行支气管袖状切除术或全肺切除术。此时术侧支气管内的DLT支气管腔将妨碍手术进行，如将DLT支气管腔退出到气管隆突之上，则失去肺隔离的作用。 由于成人右上肺叶支气管开口距气管隆突仅2cm左右（左上肺叶支气管开口距气管隆突约5cm），右DLT的支气管套囊容易阻塞右上肺叶支气管开口，造成右上肺叶通气不足和萎陷，实施右侧单肺通气时有效通气面积锐减，导致严重缺氧和CO2蓄积。无隆突钩的右DLT难以限定管端位置，使支气管腔的侧孔不易对准右上肺叶支气管开口。因此有认为左DLT临床应用的安全度比右DLT大，并主张肺隔离时以选用左DLT为主。Brodsky等[5]报告1170例胸科手术病人（451例左胸手术，534例右胸手术，185例先后萎陷两侧肺），1166例选择左DLT，1145例（98