梅傲冰以筋膜解剖理论指导的层面外科研究进展与哲学思考.docVIP

以筋膜解剖理论指导的层面外科研究进展与哲学思考 梅傲冰综述 贾本忠审校Research progress and philosophical thinking of sectional surgery guided by fascial anatomy theory MEI Ao-bing, JIA Ben-zhong , QIU Jian-guang 1Department of Urology Surgery，the Affiliated Hospital of Guiyang Medical College，Guiyang 550004；2Department of Urology Surgery，the Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University.Guangdong Guangzhou 510630 肾周腹膜后隙解剖结构的复杂性来源于肾发育过程中，原始肾和肠系膜旋转、移位，导致结肠系膜与腹膜后脏器之间粘着、融合，形成复杂的可扩张的筋膜间平面。腹膜后隙解剖区域位置深在，许多学者利用尸体精细解剖、断层解剖CT影像技术和间隙灌注等技术对肾筋膜结构进行广泛探讨。1 肾周腹膜后隙解剖和组成 腹膜后间隙是指腹后壁壁层腹膜与腹横筋膜之间的三维解剖区域，此解剖间隙上起横膈，下达盆腔。Congdon等[1] 对筋膜结构的来源和组成进行了尸体解剖研究，首次提出肾筋膜前后叶在肾周外侧汇合形成侧锥筋膜并在侧腹膜外侧相）连，对影像诊断方面有较长期的指导意义。上世纪70年代初 Meyers[2, 3] 提出以肾筋膜为主要标志，将腹膜后间隙分为肾旁前间隙、肾旁后间隙和肾周间隙。肾旁前间隙位于腹后壁壁层腹膜、肾前筋膜和侧锥筋膜之间，包含胰的大部分、十二指肠段及水平段、升段和升、降结肠等，也就是说肠道的腹膜外部分基本位于腹膜后的肾旁前间隙内，也含有少量的脂肪组织；肾旁后间隙位于肾后筋膜、侧锥筋膜和腹横筋膜之间，含有大量脂肪，内无任何器官；肾周间隙位于肾前、后筋膜之间，形似倒置的锥体，间隙内容纳有肾上腺、肾、输尿管和出入肾门的血管以及较多的肾周脂肪。肾周腹膜后间隙及层面之间的关系，在解剖学影像学研究中一直具有颇多争议[4] 。鉴于腹膜后筋膜间隙和层面之间存在大量脂肪组织，在行腹腔镜手术时，术者对腹膜后脏器的解剖定位和确认均较为困难，手术者无法依靠手的触觉反馈感知脏器，常常出现分离层面时解剖迷失。2 肾筋膜的分层、延伸和附着2.1 肾筋膜的分层 早期的研究认为肾筋膜是单层的膜结构，而Marks等[5] 采用尸体间隙灌注、断面解剖、组织学和CT扫描等研究认为肾后筋膜分为前、后层，为临床诊断提供了新的研究课题。Dodds等[6] 从胚胎发育的角度提出肾前筋膜可能实际上是在胚胎发育时遗留下的胚胎肠系膜相互融合形成可分离的多层膜结构，在后来的研究中Molmenti等[7] 证实了肾前筋膜是多层膜结构的存在。钟世镇[8] 指出在填充于肌间和腹膜后脏器之间有一层外衣覆盖在肾、输尿管、下腔静脉和腹主动脉表面，这个中间层的重要结构就是肾前筋膜。寺地敏郎[9] 通过腹腔镜的放大作用观察到融合筋膜（fusion fascia）和侧锥筋膜（lateral conal fascia），为肾前筋膜的分层提供了重要的指导意义。2.2 肾筋膜的延伸和附着与肾周间隙的通连2.2.1 肾后筋膜向内侧的附着Raptopoulos等[10] 研究表明，在肾门平面肾后筋膜绝大多数与腰方肌筋膜融合，只有少数(10％)与腰大肌筋膜融合肾筋膜后层较前层厚[5] 。邱剑光[11-13] 研究认为肾筋膜后层较前层厚是因为肾后筋膜分内外两层，内层是肾筋膜后叶，外层侧锥筋膜覆盖于肾筋膜后叶。肾后筋膜在内侧附着基本无争议，一般认为肾后筋膜向内的附着点因层面的不同而异，既可附着在腰大肌的后份，也可附着在腰方肌表面，且肾后筋膜两侧不连续。脊柱平面越低，肾后筋膜附着愈向内[14] 回顾性分析累及腹膜后间隙炎性病变病例 52 例的 CT 资料多排螺旋 CT 可良好肾后筋膜内侧附着点的解剖情况在肾上极水平,双侧肾后筋膜内侧均附着于腰方肌筋膜。46 例显示左侧肾后筋膜内侧在肾下极水平或锥下间隙水平附着于腰大肌筋膜外后方50 例显示右侧肾后筋膜内侧在肾下极水平或锥下间隙水平附着于腰大肌筋膜外后方。肾后筋膜的内侧附着点并不是固定不变的,在不同层面,肾后筋膜的附着点不同。2.2.2 肾前筋膜向内侧的附着和延伸与肾周间隙在内侧的通连关系肾前筋膜向内的附着、延伸以及和肾周间隙向两侧是否通连存在较大的争议，的学者也提出了很多与以往相悖的观点。Kneeland等[15] 认为肾前筋膜跨中线腹部大血管前方延伸，与对侧同名筋膜相连续，两侧肾周间隙借大血管通道直接相通。并指