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各科护理常规 第一章 内科护理常规 第一节 内科总论 一、内科一般护理常规 1.所有内科病员，原则上都应卧床休息。 2.入院后每日测体温，脉搏，呼吸四次，体温正常者，以后每日2次。体温在37.5°C以上者每4小时测量一次、体温有突然升高者应复查核对，需密切观察体温者随时测量并记录。新病人测血压及体重1次（重症例外），其他按医嘱执行。 3.护理按病情分特别护理和一、二、三级护理： （1）特别护理：适用于病情危重需要随时进行抢救的病人。派专人昼夜守护，严密观察病情变化，备齐抢救用品，随时准备抢救，及时准确地填写特别记录，并制定护理计划。 （2）一级护理：适用于病危、病重及极度虚弱的病人，如各种原因引起的消化道出血、高热、昏迷、抽搐的病人，心力衰竭、严重呼吸困难、肝肾功能衰竭者等。病人的一切活动需护士协助，护士每15分钟至半小时巡视1次，密切观察病情变化。 （3）二级护理：适用于病危、病重期已渡过，症状减轻，病情好转但仍需卧床休息者，如慢性病及年老体弱的病人，在床上可以自理但不能下床活动的病人。护士1～2小时巡视1次，了解“三情”〔疾病、思想及饮食情况〕，递送大小便器。 （4）三级护理：适用于轻症等待检查的病人恢复期和慢性病好转期已下床活动且生活能自理的病人。护士每日巡视3～4次，观察病情。轻病人可适当到室外散步。 4.病人入院后，于当日留大、小便标本，并送病房化验室做常规检验。按照医嘱执行的大、小便化验，于次日留出标本。 5.每日下午记录大便1次，有次数增多者通知主管医师进行处理。3天无大便可常规给番泻叶10g代茶饮。必要时可灌肠通便。 6.每周测体重1次。 7.按医嘱给予饮食，并进行饮食指导。病人家属、亲友送来的食物需经办公室护士检查后方可食用。病人之间不得互换食物，以免交叉感染。 8.病人入院后24小时内完成个人卫生处理。一般冬季每周淋浴或擦澡1次，夏季每周3次。洗发每2周1次，夏季每周1次，剪指甲每周1次。 9.卧床病人应预防褥疮，并做好口腔护理。 10.病室应保持整齐、清洁、安静、舒适。贯彻执行保护性医疗制度。 11.定期消毒灭菌，做好消毒隔离工作，控制医院内感染的发生。 12.做好心里护理、解除患者的思想顾虑，以最佳心理状态配合治疗、护理。 二、内科常见症状护理常规 （一）高 热 发热是一种症状，常见于各种细菌和病毒感染，各种传染病、肿瘤及中暑等病。高热是体温在39～41℃，过高热指体温41℃以上。体温升高过程中，常伴有皮肤干燥、面色苍白、寒战等。体温升高以后，皮肤变潮红、出汗、口渴，呼吸、脉搏、心率增快。发热时机体代谢和各系统功能发生改变，如头痛、头晕、全身肌肉酸痛、疲乏无力，严重者可有谵妄、惊厥、昏迷。 1.执行内科一般常规护理。 2.卧床休息。 3.给高热量半流质饮食。体温过高时应给流质饮食，每日摄入总热量为8.4～12.5KJ。 4.高热病人应给予足够水分。成人每日摄取量应在3000ml左右。 5.每四小时测量体温、脉搏、呼吸一次。 6.体温在39℃以上者给头部冰袋，39.5℃以上者给予酒精或温水擦浴，也可用退热药物或针刺降温（取大椎、曲池、合谷、十宣等穴）。 7.体温骤降时应给予保温，及时测血压、脉搏、心率，作记录，同时报告医师。 8.注意口腔卫生，每日给朵贝尔液漱口3～4次，口唇干燥时涂滑润剂。 9.注意皮肤护理，预防褥疮。大量出汗者，及时更换被单、内衣，并注意病人勿直接吹风，以防感冒。 10.过高热出现谵妄、昏迷时加用床档、以防坠床。 11.诊断未明确者，配合医师及时留出大、小便标本，以做常规化验及培养。病人发冷寒战时，涂血片检查疟原虫。 12.疑似某种传染病时，先按疑诊进行预防性隔离，以防交叉感染。确诊后按医嘱执行。 （二）昏 迷 原因很多，需及时查明，常见于脑血管 病、各种严重感染、酒精中毒、一氧化碳中毒、有机磷中毒、药物中毒、中暑、癫痫、尿毒症、肝昏迷、糖尿病昏迷、低血糖昏迷、低血糖等。其临床表现有：神志不清、大小便失禁、意识丧失、对外界事物或刺激失去反应。 1.执行内科一般护理常规。并发病危通知。 2.谵妄、烦躁不安者应加床栏，以避免坠床。按医嘱给镇静剂，以免抓伤。 3.按医嘱给予饮食，必要时鼻饲，保证足够的营养及水分。鼻饲每日5～6次，注意保持鼻饲管的清洁通畅。 4.氧气吸入。 5.昏迷病人应采取平卧位，抬高头胸部10°～20°。如为颅内压增高者，头部抬高15°～30°。颅内压降低者，头低15°。头偏向一侧，防止分泌物吸入气管。随时注意吸痰，保持呼吸道通畅。对舌根后坠者，可托起下颌或安放机械通气。 6.做好皮肤护理，预防褥疮。 7.注意保暖，用热水袋时避免烫伤。水温不能大于50℃。