安底镇卫生院医疗机构变更申请书.docVIP

医疗机构申请变更登记注册书 批准文号 字( )第 号 医疗机构名称 (章) 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 法 定 代 表 人 (章) (主要负责人) 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 表1 （一）申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 (主要负责人) 所有制形式 服 务 对 象 服 务 方 式 注册资金 （资本） 合计： 合计： 固定 资金 固定 资金 流动 资金 流动 资金 诊疗科目 一 床位(牙椅) 备注 表2 （二）提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登记提交文件、证件 申请变更登记理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管部门签署意见 年 月 日 （章） 表3-1 （三）受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理 人员 意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审 查 （调查、 核实） 人 员 意 见 签字: 年 月 日 表3-2 （核准变更登记事项） 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名 称： 地 址： 法定代表人(主要负责人)： 所有制形式： 服务对象： 服务方式： 注册资金（资本）： 诊疗科目 床位(牙椅)： 备注: 主审人 意见 签字: 年 月 日 主管领导 意见 签字: 年 月 日 局 长 核 批 签字: 年 月 日 表4 （四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签字: 年 月 日 备 注 5 1