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医院等级评审临床科室各条款C级指标检查方法解读 医院 评建办公室 三级综合医院评审标准 细则共设置7章73节378条标准与监测指标。 第一章至第六章共 67节342条636款标准，在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。 第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。 从第二~四章中抽取与临床科室密切相关的评审标准共16节60条94款。 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务 五、基本医疗保障服务 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、 步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位 及术式发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 。 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全 临床相关条款C级指标 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 信息提供时限 第四章：每节条款 “科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制，并按照规定开展活动并有记录。有质量管理制度落实措施保障安全” 中所列的质量监测指标。 首次参加三级医院评审者，为评审前6个月（半年） 参加三级医院复审者，为评审前12个月 第七章：医院运行、医疗质量与安全监测指标 首次参加三级医院评审者，为评审前24个月（二年）数据。 参加三级医院复审者，为评审前36个月（三年）数据。 现场查看书面随访、电话随访、召回、家访等随访形式案例及记录。 【Ｃ】 有对特定患者(根据临床/科研需要)定期随访制度,随访形式包括:书面随访、电话随访、召回、家访等,并有记录。 4.5.6.2 对特定患者采用多种形式定期随访。 抽查考核 个案追踪 实地访视 调查访谈 资料查阅 评审要点 评审标准 4.5.6 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。 临床相关条款C级指标 临床相关条款C级指标 抽查10份病历，患者出院小结主要内容完整,与住院病历记录内容一致,有经治医师签名。 【Ｃ】 患者出院小结主要内容完整,与住院病历记录内容一致,有经治医师签名。 4.5.6.3 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。 抽查考核 个案追踪 实地访视 调查访谈 资料查阅 评审要点 评审标准 4.5.6 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。 查阅医院科室质量与安全管理小组人员构成、工作职责、工作计划和工作记录 【Ｃ】 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理 2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 4.5.7.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。 抽查考核 个案追踪 实地访视 调查访谈 资料查阅 评审要点 评审标准 4.5.7 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。 临床相关条款C级指标 临床相关条款C级指标 随机访视2-3个临床科室，了解科室有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 查阅科室培训计划、签到及记录等材料。 【Ｃ】 3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 4.进行质量与安全管理培训与教育。 4.5.7.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。 抽查考核 个案追踪 实地访视 调查访谈 资料查阅 评审要点 评审标准 4.5.7 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。 查阅医院对科室是否有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医