建筑企业安全认证申请表.docVIP

附件受理编号： 受理时间： 湖南省建筑施工企业安全认证 申 请 表 企业名称（章）： 填 报 日 期： 年月日 填 表 说 明 一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。 二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。 三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表及附件，一律使用A4型纸打印。 六、本表可在湖南建筑信息网（）下载后用A4型纸打印。 承 诺 书 本单位承诺，在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因材料虚假所引发的一切后果负责。 本单位经自评后认为达到以下等级： 合格 法定代表人签字： 单位盖章： 年 月 日一、企业基本情况 企业名称 企业地址（邮编）及注册地 营业执照注册号 经济类型 设立时间 联系人 职务 手机号码 电话 传真 电子邮箱 建筑施工企业安全生产许可证编号 企业资质 等级及批 准 时 间 证书编号 主项增项（4） 增项（1）增项（5） 增项（2） 增项（6） 增项（3） 增项（7） 企业法定代表人 职务 职称 企业分管安全生产副经理 职务 职称 安全生产管理机构负责人 职务 职称 安全生产管理机构名称 企业总人数 专职安全生产管理人数 申请安全认证安全生产事故情况 年 共发生事故 起；死亡 人；重伤 人 其中发生一般事故 起；较大及以上事故 起 年 共发生事故 起；死亡 人；重伤 人 其中发生一般事故 起；较大及以上事故 起 二、企业安全生产业绩 申请安全认证受安全主管部门奖励情况 时间 奖项 工程项目名称 申请安全认证受安全主管部门处罚情况 时间 罚项 工程项目名称 三、企业主要负责人、项目负责人名单 序号 姓名 职务 安全生产考核情况 考核发证单位 发证时间 证书编号 2008.2.1 湘建安A（2007）110000061 3 杨友红 企业负责人 湖南省住房和城乡建设厅 2004.10.29 湘建安A（2004）110000126 4 张知高 企业负责人 湖南省住房和城乡建设厅 2009.3.23 湘建安A（2009）110000005 5 杨友红 项目负责人 湖南省住房和城乡建设厅 2004.10.29 湘建安B（2004）110000922 6 张知高 项目负责人 湖南省住房和城乡建设厅 2004.10.29 湘建安B（2004）110000920 7 乐方胜 项目负责人 湖南省住房和城乡建设厅 2008.2.1 湘建安B（2007）110000132 8 胡文敏 项目负责人 湖南省住房和城乡建设厅 2004.10.29 湘建安B（2004）110000924 9 房国勇 项目负责人 湖南省住房和城乡建设厅 2004.10.29 湘建安B（2004）110000926 10 胡青文 项目负责人 湖南省住房和城乡建设厅 2010.8.25 湘建安B（2010）110000023 11 蒋怀德 项目负责人 湖南省住房和城乡建设厅 2010.8.25 湘建安B（2010）110000021 12 郑会军 项目负责人 湖南省住房和城乡建设厅 2004.10.29 湘建安B（2004）110000925 13 李新元 项目负责人 湖南省住房和城乡建设厅 2004.10.29 湘建安B（2004）110000928 14 黎 辉 项目负责人 湖南省住房和城乡建设厅 2004.10.29 湘建安B（2004）110000923 15 陈国胜 项目负责人 湖南省住房和城乡建设厅 2009.3.23 湘建安B（2009）110000001 四、企业专职安全生产管理人员名单 序号 姓名 性别 学历 技术职称 专业 安全生产考核情况 考核发证单位 发证时间 证书编号 2008.2.1 湘建安C（2007）110000221 2 陈永清 男 中专 工程师 工民建 湖