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机动车安全技术检验机构检验资格许可 申 请 书 机构名称： （公章） 联系电话： 联 系 人： 申请类别： 资格证号： （仅申请换证时填写） 申请日期： 年 月 日 国家质量监督检验检疫总局印制 一、申请机构基本情况 检验机构名称 检验机构住所 省 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号 检测场所地址 省 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号? 邮政编码 电 话 传 真 电子邮箱 企（事）业代码号 经济类型 法定代表人 联系人 固定资产 （万元） 注册或开办资金 （万元） 技术负责人 质量负责人 检验技术 人员总数 从业人员总数 成立日期 经营期限(如有) 其他需要 说明的情况  二、申请检验车型的基本情况? 项目总投资（万元） 大型车检测线数量 设计年检验能力（辆） 小型车检测线数量 设计年检验能力（辆） 两轮摩托车检测线数量 设计年检验能力（辆） 三轮摩托车检测线数量 设计年检验能力（辆） 其他形式检测线数量及说明 其他车型检验能力（辆） 车型名称 车型代号 申请检验车型范围 大型客车、城市公交车 A1、A3 大型货车 B2 牵引车 A2 中型客车、小型汽车、小型自动挡汽车 B1、C1、C2 低速货车 C3 三轮汽车、普通三轮摩托车 C4、D 摩托车 E、F 轮式自行机械车 M 三、机构主要负责人和检验技术人员情况 序号 姓 名 性别 身份证号码 职务 职称 学历 所学专业 从事机动车检验年限 工作岗位 四、主要检测仪器、设备和相关校准设备清单 序号 名 称 规格型号 不确定度(准确度、精度等级) 完好状态 生产企业 购置日期 检定（或校准）有效期 四、主要检测仪器、设备和相关校准设备清单（附页） 序号 名 称 规格型号 不确定度(准确度、精度等级) 完好状态 生产企业 购置日期 检定（或校准）有效期 五、检测线检验工位和仪器、设备布置图  五、检测线检验工位和仪器、设备布置图  五、检测线检验工位和仪器、设备布置图（附页） 六、受理、审查、批准意见 受理意见 经办人： 年 月 日 （盖章） 审核意见 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日 审定意见 经办人： 年 月 日 处领导： 年 月 日 审批意见 审批人： 年 月 日 （盖章）  七、提交的文件资料目录 序号 文件资料名称 页数 1 申请人法人证明复印件 2 检验人员考核合格证明复印件 3 计量器具检定或者校准证书复印件 4 检测场所地理位置、场地平面图，检测厂房、土地所有权或者合法使用权证明复印件 5 其他要求提供的有关证明材料 机动车安全技术检验机构检验资格许可申请书 填写说明 1 适用范围 《机动车安全技术检验机构检验资格许可申