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列入医保支付范围的复合西药名单 序号 分类名称 中文名称 英文名称 剂型 支付 限定支付及备注 规 格 包装单位 零售价格(元) 生产企业 1 3 解热镇痛及非甾体抗炎药物 3.1 解热镇痛及非甾体抗炎药物 3.1.1 非选择性COX抑制剂 复方磷酸可待因片 Compound Codeine Phosphate Tablets 片剂 乙类参照甲类 　 对乙酰氨基酚400mg/咖啡因50mg/磷酸可待因10mg/盐酸苯海拉明5mg 12片/板,2板/盒；24片/瓶 17.3元 上海信谊百路达药业有限公司 2 6 维生素及矿物质缺乏症用药物 6.1 维生素类药物 6.1.5 复方维生素制剂 注射用多种维生素（12） Multivitamin for Injection(12) 注射剂 乙类10% ★；限配合肠外营养用 5ml/支 　 100 Baxter S.A(比利时） 3 8 激素及调节内分泌功能药物 8.4 雌激素、孕激素及抗孕激素 类药物 8.4.1 雌激素类药物 雌二醇/雌二醇地屈孕酮片复合包装 Complex Packing Estradiol Tablets/Estradiol and Dydrogesterone Tablets 片剂 乙类参照甲类 　 雌二醇1mg*14/( 雌二醇1mg/ 地屈孕酮10mg） 28片/盒 121 Abbott Biologicals B.V. 乙类参照甲类 　 雌二醇2mg*14/( 雌二醇2mg/ 地屈孕酮10mg)*14 28片/盒 123 4 8 激素及调节内分泌功能药物 8.5 胰岛素及其他影响血糖 的药物 8.5.2 口服降糖药物 8.5.2.4 胰岛素增敏剂 吡格列酮二甲双胍片 Pioglitazone Hydrochloride and Metformin Hydrochloride Tablets 片剂 乙类10% 　 盐酸吡格列酮15mg/盐酸二甲双胍500mg 10片/盒 27.7 江苏德源药业有限公司 乙类10% 　 盐酸吡格列酮15mg/盐酸二甲双胍500mg 20片/盒 54 乙类10% 　 盐酸吡格列酮15mg/盐酸二甲双胍500mg 30片/盒 79.8 4 乙类10% 　 盐酸吡格列酮15mg/盐酸二甲双胍500mg 14片/盒 41.8 杭州中美华东制药有限公司 乙类10% 　 盐酸吡格列酮15mg/盐酸二甲双胍500mg 18片/盒 53.3 乙类10% 　 盐酸吡格列酮15mg/盐酸二甲双胍500mg 30片/盒 87.1 乙类10% 　 盐酸吡格列酮15mg/盐酸二甲双胍500mg 60片/盒 170 5 8 激素及调节内分泌功能药物 8.5 胰岛素及其他影响血糖的药物 8.5.2 口服降糖药物 8.5.2.2 双胍类药物 二甲双胍马来酸罗格列酮片 Metformin Hydrochloride Rosiglitazone Maleate Tablets 片剂 乙类参照甲类 　 盐酸二甲双胍500mg/马来酸罗格列酮2mg 14片/盒 91.2 Glaxo Wellcome SA 6 8 激素及调节内分泌功能药物 8.7 钙代谢调节药物 8.7.3 双膦酸盐类药物 阿仑膦酸钠维D3片 Alendronate Sodium and Vitamin D3 Tablets 片剂 乙类参照甲类 限骨质疏松症、癌症骨转移、变形性骨炎和工伤保险 阿仑膦酸钠70mg/维生素D3 2800IU 1片/盒 70.8 FROSST IBERICA S.A 7 14 呼吸系统药物 14.3 平喘药物 14.3.3 β受体激动药物 复方氯丙那林溴己新胶囊 Compound Clorprenaline and Bromhexine Capsules 胶囊剂 乙类10% 　 盐酸氯丙那林5mg/ 盐酸溴己新10mg/ 盐酸去氯羟嗪25mg 12粒/盒 12 沈阳绿洲制药有限责任公司 8 16 循环系统药物 16.4 钙拮抗药物 氨氯地平阿托伐他汀钙片 Amlodipine Begylate and Atorvastatin Calcium Tablets 片剂 乙类参照甲类 　 氨氯地平5mg/ 阿托伐他汀10mg 7片/盒 69 Pfizer Manufacturing Deutschland GMBH 9 16 循环系统药物 16.4 钙拮抗药物 氨氯地平贝那普