23抗心力衰竭的治疗监测专用课件.pptVIP

抗心力衰竭药的治疗监测 一、利尿药用药原则与治疗监护点 1、用药原则 ①从小剂量开始，尽早使用，在水钠潴留消失后，也要以最小剂量长期维持 ②心功能I级患者及从未水钠潴留者，不需使用利尿剂 ③利尿剂一般应与ACEI和β受体阻断剂联合应用 ④心力衰竭长期治疗中要重视保持机体干体重状态，警惕水钠潴留复发，注意调整生活方式 ⑤患者症状 急性加重发生水钠潴留时，应加强利尿剂治疗 2.不良反应处理 1）电解质丢失 引起低钾血症、低镁血症、从而诱发心律紊乱，需及时补充钾盐和镁盐，合用ACEI或醛固酮受体拮抗剂螺内酯，能一定程度上预防钾、镁的丢失，但需要监护血电解质 2）神经内分泌激活 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），其长期处于激活状态会促进疾病紧张 3）低血压和氮质血症 有两者而无液体潴留，应减小利尿剂剂量，但慢性心力衰竭患者常因心力衰竭恶化而出现低血压和胆汁血症，此时患者需继续服用利尿药，并短期使用能增加肾灌注药物如多巴胺或多巴酚丁胺 3.联合用药注意事项 ①利尿剂一般应与ACEI和β受体阻断剂联合应用，即使心力衰竭症状得到控制，临床状况问的，也不能仅用利尿剂单一治疗 ②与ACEI合用时应注意ACEI的不良反应 ③与β受体阻断剂合用时赢注意密切监测液体潴留和心力衰竭恶化情况 ④醛固酮系统阻断剂适用于中、重度心力衰竭，应密切监测肾功能和可能发生的高血钾症 ⑤每日测定体重以便早期发现液体潴留 ⑥注意调整生活方式，限制钠盐摄入 ⑦心力衰竭患者症状急性加重时，长发生水钠潴留，赢加强利尿剂治疗 二、强心苷 现在仅有地高辛在广泛使用，最先推荐在并发房颤的心衰患者中使用地高辛，或者在那些使用了ACEI和β受体阻断剂治疗无效的窦性心衰患者中使用 不同地高辛制剂的生物利用度不同，当患者在剂型转换时，注意剂量要随之调整，此外药物的治疗期间需要TDM 应用地高辛时注意剂量和改变其分布的因素，主要不良反应包括心律失常，胃肠道症状（厌食、恶心），神经系统症状（视觉障碍，定向障碍和意识错乱）。明显的洋地黄中毒时血清浓度常大于2ng/ml。血药浓度较低时也可能出现中毒，尤其在低血钾、低血镁或甲状腺功能减退时。同时应用红霉素、琥乙红霉素、伊曲康唑、环孢素、维拉帕米、奎尼丁时地高辛血药浓度增加，增加洋地黄中毒的可能，使用此类药物要减少地高辛的剂量。某些地高辛抗体与螺内酯 抗心律失常药的治疗监护 一、用药原则 选择药物考虑三方面：①是否需要用药；②选择何种药物其危险/效益比最小；③首选药物还是非药物治疗 治疗原则：①在抗心律失常治疗中某一药物尚有疗效，则应尽量避免联合用药；②避免同时应用同一类药物；③避免同时应用作用或副作用相似的药物；④联合用药时应减少各药的剂量 1）室上性快速心律失常 首选β受体阻断剂，其次可选用维拉帕米或地尔硫卓 2）房性心动过速 ①治疗基础疾病，去除诱因；②可选用毛花苷丙、β受体阻断剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓静注；③对反复发作的房速。可选用不良反应少的β受体阻断剂、 维拉帕米或地尔硫卓。洋地黄可与β受体阻断剂或钙通道阻滞剂合用。对冠心病患者，选用β受体阻断剂、 胺碘酮或索他洛尔。对心力衰竭患者，可考虑首选胺碘酮；④对特发性房速，赢首选射频消融治疗，无效者可口服胺碘酮 3）室上性心动过速药物治疗可选用：①维拉帕米静注；②普罗帕酮缓慢静脉注射。如室上性心动过速终止则立即停止给药。③腺苷或三磷酸腺苷快速静注，往往在10-40s内可终止心动过速。 4）房颤和房扑的治疗 有三种方法：①降低心室反应常用房室结阻滞药如洋地黄、维拉帕米、地尔硫卓或β受体阻断剂；②恢复和维持正常心率可使用奎尼丁、氟卡尼或胺碘酮；③如果患者确实无症状可不必治疗 5）房颤、血栓栓塞并发症的预防：风湿性心脏瓣膜病合并房颤，尤其是经过置换人工瓣膜的患者，应用抗凝剂预防血栓栓塞。 二、治疗监护点 1.注意抗心律失常药所引起的心律失常 2.重视其他非心脏性的AR ①胺碘酮很少引起尖端扭转型室性心动过速，但其导致的器官毒性作用最明显；②肺损害时胺碘酮最重要的AR；③胺碘酮高度亲脂性，沉积于肝脏、脂肪组织和细胞膜，大多毒性与此有关。长期使用使得皮肤对光线过敏，患者皮肤变蓝灰色；④负荷剂量下，出现神经系统的症状 3.血药浓度的监测 4.注意抗心律失常药的药物相互作用 抗癫痫药的治疗监护 一、用药原则 1.单药治疗与多药治疗相比，首选单药治疗，起始用药选择单药治疗。逐渐增加剂量直到控制发作或药物的副作用无法耐受 2.如第一种药物治疗失败的，倾向于选择第二种一线抗癫痫药作为替代，而不是增加新的药物。如连续使用两种耐受性良好的抗癫痫药都未能控制发作，则在临床角度认定为难治性癫痫 3.遇到难治性癫痫需要多药联合治疗时在可能的情况下应避免使用镇静药，如巴比妥类和地西泮 4