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老年高血压患者的社区管理 西安交通大学医学院第一附属医院心血管病医院 老年心血管内科黄若文 2013-05-17 病例简介 一般情况：男性，74岁 主诉：发现血压高30余年，加重伴头晕1周 现病史：30年前查体时发现血压高140/90mmHg，未治疗。30年来多次测量均高，但无自觉不适。8年前发现“糖尿病”后，开始服药，血压可控制在150/90mmHg。1年前出现头昏，住院脑CT检查提示“脑腔隙性梗死”，治疗好转。1周前上述症状再发。 既往史 入院体格检查 T 36.1℃，P 60次/分，R 18次/分，BP 180/64mmHg 体型偏胖，IBM 28Kg/cm2，腰围95cm； 颈静脉无怒张，颈部无血管杂音，甲状腺不肿大； 双肺呼吸音低，右下肺可闻及少量湿性罗音； 心浊音界向左下扩大，心率约68次/分，律不齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音； 无脉搏短处，双下肢不肿。 辅助检查——生化 血尿粪常规、凝血、甲功、肝功、肾功、心肌酶、电解质均大致正常范围内 血脂：TC：4.8 mmol/L，TG 0.86mmol/L，LDL-C 2.78mmol/L 血糖：空腹：5.0mmol/L，餐后2小时：9.8mmol/L糖化血红蛋白6.2% 血气分析：PO2 69.7mmHg, PCO2 43.9mmHg, BE 5.4mmol/L, PH 7.445, pro-BNP 44.12pg/mL HCY 28.8umol/L 入院时自行用药情况 为什么要管？（Why?） 该病例临床特点 老年男性 病史长 疾病涉及多个系统（呼吸、循环、泌尿、内分泌、心血管） 心血管系统问题突出（冠心病、高血压、心律失常） 此次住院主要问题是血压控制不良以及频发室性早搏 管什么？（Whate） 2010中国高血压防治指南 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素，靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 血压管理管什么？—— 包括血压在内的综合因素的管理 心血管危险因素：年龄；吸烟；糖耐量受损；血脂异常；早发心血管家族史；腹型肥胖；高同型半胱氨酸血症 靶器官损害：左室肥厚；颈动脉硬化；颈-股动脉脉搏波速度；踝臂血压指数；肾小球滤过率降低；微量白蛋白尿 临床疾患：脑血管、心脏、肾脏、外周、视网膜病变、糖尿病 高血压患者常常有多重心血管危险因素 随着心血管危险因素增加， ----发生冠心病危险成倍增加 如何管？（How） （一）监测血压—中国高血压指南2010版 （三）非药物治疗 减少钠盐的摄入 调整膳食结构 减少脂肪及饱和脂肪酸摄入 增加不饱和脂肪酸摄入 增加膳食纤维摄入 戒烟、避免被动吸烟 限制饮酒 适当减轻体重 规律适度的运动 减轻精神压力，保持心理平衡 （四）药物选择原则 入院时自行用药情况 该患者使用中要注意的问题 合并肺气肿 合并糖尿病 心率不快 （五）建立档案并加强随访 高血压患者个体化管理 为什么？（W） 管什么？（W） 如何管？（H） 单硝酸异山梨酯 20mg qd 二甲双胍缓释片 250mg tid 左旋甲状腺素片 25ug qd 依那普利 10mg qd 肠溶阿司匹林缓释片 100mg qd 调整方案？？ ——联合用药 理由一：循证证明，显著减少高血压患者的心血管事件及猝死风险 理由二：该患者合并冠心病与心律失常 理由三：频发室性早搏易之冠心病患者猝死； （一）?受体阻滞剂 生存比例 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 心梗伴COPD的患者从β受体阻滞剂的治疗中 获益更多 0 6 12 18 24 （月） β受体阻滞剂（+），COPD（—） β受体阻滞剂（+），COPD（+） β受体阻滞剂（—），COPD（—） β受体阻滞剂（—），COPD（+） 理由一：循证证明，高血压患者合并血脂异常很多见 理由二：该患者合并冠心病并放置支架，同时还有颈动脉硬化，属于高危患者，血脂目标值较低，该患者目前未达标TC：4.8 mmol/L，LDL-C 2.78mmol/L （二）他汀类药物 积极降低LDL-C可逆转动脉粥样硬化斑块 动脉粥样病变体积百分比* 的变化（％） 病变进展 -1.0 -0.5 0 0.5 1.0 1.5 2.0 60 70 80 90 100 110 120 ASTEROID3 瑞舒伐他汀 A-Plus2 安慰剂 ACTIVATE1 安慰剂 CAMELOT4 安慰剂 REVERSAL5 普伐他汀 REVERSAL5 阿托伐他汀 平均LDL-C(mg/dL) 病变消退 50 瑞舒伐他汀40mg未在中国注册 瑞舒伐他汀尚未在中国注册