典型事故案例分析.pptx

煤矿事故理论及事故调查案例分析中国煤矿安全培训中心（华北科技学院）张景钢 博士2013.4.16四、典型事故案例分析案例分析的基本特点案例分析不同于事故的调查与处理。事故的调查与处理是在有关领导部门和司法部的主持参与下，会同专家小组，对事故进行全面的现场勘查，证人询问，技术鉴定和现场模拟，在取得人证物证的基础上，提出事故的鉴定报告，并按法律程序提出事故处理方案。而案例分析作为一种教学培训方法，进行案例分析时，已不可能进行事故的全面调查，而只能在原调查资料的基础上进行综合分析，它的重点是搞清事故原因和总结经验教训，找出防范措施;另一方面，案例分析的主要目的在于它所具有的教育意义。通过案例分析，能最大限度地发挥反面教材的教育作用，能最深刻地揭露事故的自然原因和社会原因。1.案例分析是对已经结案的事故进行综合分析，只能在原调查资料的基础上进行;2.案例分析的结论不具有法律效力，不能作为重新追查事故的依据;3.案例分析的重点是查清事故原因，透过事故现象找出发生规律及隐患转化规律，总结经验教训，提出防范措施;4.通过案例分析，可以对一切与预防煤矿事故，加强煤矿安全管理工作有关的方面提出整改措施及建设性意见。案例分析的基本方法1.技术分析法进行技术分析时，必须考虑各种因素，切忌单纯从事故的表面现象进行分析。技术分析应注意以下要点:(1) 违章行为分析:(2)设备、工具的安全检验及分析:(3)环境因素的综合分析:(4)劳动组合分析:2.发生机理分析法:3.基本计算分析法:4.责任分析法:查清与事故发生有关的所有人员应负的责任，重点是违章指挥和违章作业人员。案例分析-内容根据近年来各实际案例，介绍事故矿井事故致因及防范，主要从以下几个方面进行：事故发生的普遍性和特殊性？存在问题的层次性表面上：个体行为本质上：技术＋管理行为根本上来说就是：瓦斯防治技术不到位，制约了产量因为防治体系薄弱，对环境变化应变有限－变化分析（现场技术决策）。从技术、管理角度进行分析主要介绍矿井概况、事故简要经过与抢救过程、事故发生的时间、事故发生的地点、事故的直接原因和间接原因分析任何大事故之前都有征兆乌兰木伦煤矿63108回风顺槽12.4瓦斯燃烧事故事故概况 2003年12月4日2时40分，乌兰木伦煤矿63108回风顺槽40#~41#联巷处，局部瓦斯积聚，作业人员吸烟，引发了一起瓦斯燃烧责任事故，造成人员一死三伤。事故经过 12月4日凌晨2时40分，乌兰木伦煤矿综采队当班班长高某向矿调度室汇报，63106综采面风流发生瞬时逆转，风非常大，原因不清楚。调度员刘某接到电话后，立即安排综采队带班副队长佘某和班长高某沿63108回顺、63106运顺查明原因。2时45分，刘某将井下异常现象汇报矿领导和矿有关业务部门负责人，并询问主扇司机得知主扇声音有一点异常，随即又正常了。2时50分，从63108回顺25联巷出来一名矿建公司施工队民工郭某，到综采设备列车处给矿调度电话汇报：63108回顺40#~41#联巷出事了，有火球，有气浪，人员呼吸十分困难，6人在40#~41#联巷间打巷帮锚杆，只出来我1人，还有5人在里面。 3时15分综采队副队长佘某等5人从63108回顺100米处发现里面烟雾很大，CO浓度为250ppm，氧气浓度为6%，风筒从27#联巷断开落地，里面无法进入。3时16分，矿通知井下所有作业人员全部立即升井。3时20分，矿调度给公司总调汇报了情况（3时24分公司救护队接到公司总调电话，3时25分出动，4时赶到乌兰木伦矿井口领取救灾任务后入井抢险）。3时22分，设备列车处打电话说又出来1人（辛某是农用车司机）。3时28分，综采队副队长佘某、班长高某到采区变电所汇报说其它巷道无异常情况。3时46分，井下除4名矿建公司施工队人员被困在63108回顺里面外，其余井下所有人员全部升井。 4时，公司有关领导及安监局有关人员陆续到矿，立即成立了以矿长为总指挥的事故抢险指挥部，下设了四个工作小组组织抢救。5时40分救出一人送到矿区总医院抢救，另外3人相继被救到63108回顺25#联巷救护基地，救护队2个小队对他们进行现场急救并佩戴呼吸器，6时30分送到井口门，由总医院1台救护车、救护队2台救护车在医护人员监护下送往总医院。5时10分，救护队员在40#~41#联巷间测得甲烷浓度为2.2%，CO浓度为2200ppm，氧气浓度为13.8%，温度为38℃。 事故原因分析事故直接原因：1、乌兰木伦煤矿63108回风顺槽40#~41#联巷风量不足，造成瓦斯积聚。违反了《煤矿安全规程》第136条“工作面回风巷风流浓度超过1%时，必须停止工作，撤出人员，采取措施，进行处理。”和第140条”严禁在停风或瓦斯超限的区域内作业“之规定，进行瓦斯超限作业。2、作业人员在此处吸烟有明火引燃了瓦斯。违反了《煤矿安