腹腔镜胃癌根治术的现状与前景-第三军医大学学报.docVIP

专家述评 腹腔镜胃癌根治术的应用现状与展望 余佩武（第三军医大学西南医院普通外科，微创胃肠外科中心 重庆，400038） 微创外科是近20年来高速发展的新兴学科。以内镜外科为代表的微创外科已拓展到外科的各个领域，如胸外科的胸腔镜、骨科的关节镜、，妇产科的腹腔镜和宫腔镜、普外科的腹腔镜等。在胃肠领域，腹腔镜不仅已被大量运用于良性疾病，而且对早中期结直肠癌的手术也已广泛开展。随着大宗前瞻性对比研究结果报道腹腔镜结直肠癌手术与开腹手术相比，其复发率及长期生存率无明显差异。胃癌的腹腔镜手术发展明显滞后，主要与胃癌淋巴结转移途径多、解剖层面多、胃周血管多等诸多因素有关。腹腔镜胃癌根治术自1994年日本Kitano〔1〕首次报道以来，由于其相对于传统的胃癌根治术，具有明显的微创优势，且能够治疗有淋巴结转移风险的胃癌患者，因而在全世界也逐步得到了开展。据日本内镜外科协会调查结果显示，到2003年为止，日本共有7800例胃癌患者采取腹腔镜胃癌根治术，其中主要为早期胃癌。胃癌患者采取腹腔镜手术治疗比例也逐年增多。仅2003年一年，在日本采用腹腔镜根治性远端胃切除术的胃癌患者就超过了1700例。腹腔镜早期胃癌根治术经过10余年的发展，技术上已逐渐成熟〔2〕，取得了与开腹手术相当的近远期疗效。已被新版的日本胃癌治疗规约接受为IA期胃癌的标准治疗方案之一。1997年Goh〔3〕等首次将腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌，取得了良好的近期疗效，腹腔镜胃癌D2根治术在技术上的安全性、可行性得到证实，促使了腹腔镜胃癌根治术的手术指征从早期胃癌扩大到较早期的进展期胃癌。然而腹腔镜胃癌D2根治术用于治疗进展期胃癌患者，由于手术技术难度相对较大，总的来说，国内外开展单位及报道例数均较少。但是，近年来关于腹腔镜胃癌根治术术的报道逐渐增多，并取得了较大的进展，是目前胃癌外科临床研究的一大热点。 1 腹腔镜胃癌根治术手术适应证的选择 早期胃癌病变绝大多数仅仅位于胃壁。从理论上讲， 作者简介：余佩武，男，湖北省麻城市人，博士，主任医师、教授、博士生导师，担任中华医学会外科学分会胃肠外科学组委员、中国抗癌协会理事、全军胃肠外科专业学组委员、重庆市普通外科专委会副主任委员、重庆抗癌协会副理事长，承担国家自然科学基金，国家十一五课题，全军医学计划课题、重庆市攻关课题等10余项。获军队医疗成果一等奖1项，军队科技进步一等奖1项，国家科技进步二等奖1项,重庆市科技进步二等奖1项，获国家发明专利3项。荣获军队育才银奖。主要从事胃肠道癌的微创外科治疗和相关基础方面的研究，主编、参编专著9部，发表论文100余篇，其中被SCI收录3篇，电话（023E-mail:yupeiwu01@ 收稿日期：2008-07-04；修回日期：2008-07-22 局部切除就能达到对病变的根治性切除。然而，据文献报道：早期胃癌原发病灶限于胃粘膜内者，其淋巴结转移率为2.4%-16.7%，一旦癌肿侵及粘膜下层时，淋巴结转移率可高达16%-46.7%〔4〕。腹腔镜用于早期胃癌手术的方法主要有腹腔镜胃腔内粘膜切除术（IGMR）、腹腔镜胃楔形切除术（LWR）以及腹腔镜胃癌根治术（LAG）。IGMR及LWR与传统的内镜下粘膜切除术（EMR）及粘膜剥离术（ESD）相同，均属于对癌灶的局部切除，且清除病灶范围有限，并不清扫胃周淋巴结，术后均有肿瘤残留及复发的风险〔5〕，因此，应用范围较局限。然而腹腔镜胃癌根治术既能达到足够的切缘，又能根据肿瘤侵犯深度采取不同范围的胃周淋巴结清扫，因此可广泛应用于早期胃癌的治疗。但在我国约90％的病例确诊时已为进展期胃癌，根治性手术切除仍然是其获得治愈的唯一途径。进展期胃癌根治性切除的概念至少包括以下三个方面：（1）充分切除原发灶及罹患的周围组织器官，保证足够的切缘；（2）彻底清除胃周淋巴结；（3）完全消灭腹腔内脱落的癌细胞，其中关于胃癌淋巴结清除范围是至关重要的。越来越多的研究显示，胃癌D2根治术能明显提高进展期胃癌患者的长期生存率而不增加胃癌患者术后并发症发生率及手术病死率〔6〕。新版的日本胃癌治疗规约将胃癌D2根治术定为标准胃癌根治术。它的适应证为I B期、Ⅱ期及部分Ⅲ期病例。腹腔镜进展期胃癌手术适应证仍存在争议。目前已被认可的腹腔镜胃癌根治性手术的适应证为肿瘤浸润深度在T2以内的胃癌患者〔7〕；而我国及欧美的一些学者认为，由于腹腔镜胃癌手术与开腹手术在手术方式及肿瘤根治彻底性方面是一致的，对于肿瘤侵犯浆膜层但浆膜面积较小的进展期胃癌患者也可采取腹腔镜胃癌D2根治术作为临床探索性研究〔8,9〕。对于胃癌伴大面积浆膜层受侵，或肿瘤直径大于10