老人院风险管理20091214.pptVIP

老人院风险管理 刘红卫 中华慈善总会项目部 老人院 风险管理 风险管理是老人院整体管理策略及措施的一部份 视为改善老人安全及服务的一种方式 什么是风险? 可能发生的和 会阻碍完成目标的事故 出现一些不希望出现事情 的可能性 风险管理 SHOULD NOT BE; Piecemeal Un-coordianted Reactive Crisis oriented SHOULD BE: Holistic Comprehensive integrated and standardized Proactive Systematic 意外事故发生模型 (Swiss Cheese Model) 老人安全计划 目的是改善老人安全 , 预防失误。 本着持续质素改善工具和风险降低策略的使用 我们可以用主动的、系统化的、持续的、协调的方法 , 处理及避免人为失误或系统故障 旨在处理事故、失误或错误 ,所提倡的「公平归咎文化」可能不适用于工作表现欠佳、及不负责任、蓄意伤害老 人或刑事行为等其它情况 老人安全计划 - 目标 避免或尽量减少因护理不当而引起不利后果的发生 , 最终改善老人安全及护理质素 附带目标: 提供安全的环境予老人、访客及员工 避免伤害 合适处理所发生的伤害 , 以尽量减少负面后果 达致目标的主要建构基础 一个能遍及全机构的综合系统 向受影响老人承认医疗 / 护理 / 环境失误及其对老人所构成的风险 , 及采取行动以避免 / 尽量减低这些风险 全面找出及通报所有严重事件、示警事件 , 包括险致意外的事件 检讨、分析及对内通报严重事件、示警事件及险致意外事件 , 以便找出潜在原因、及应如何改动系统 , 以降低事件再发生的可能性 针对系统与程序问题 , 决定原因 , 而非针对于归咎或惩罚个人 借着有效散播老人安全警示及在医疗 / 护理 / 环境失误中所吸取的教训 , 让整个机构学习 支持分享信息 , 以在联网内及老人院管理部门内促成行为上的转变 在严重事件发生前 , 为老人院服务系统进行未来性分析 , 以找出应如何重新制定系统 , 以降低事件再发生的可能性 这些目标不能一慨即就 , 需要充足时间 , 亦可能需要因应各目标的优先次序分阶段进行 已设及将设的风险管理机制 老人院风险管理委员会 , 综合处理各种原因导致的风险 委员会及管辖下各部门的负责人员 , 负责不同程序 , 包括 老人安全 质素改善 风险管理 老人院事故通报系统 (Advanced Incident Reporting System, AIRS), 处理各类事故 根本原因分析 (Root Cause Analysis, RCA) 及其它用以调查严重事件的机制 公开披露文化 , 鼓励向老人及其家属、护理人员就严重事件作通报、及开放和诚实的沟通。我们支持护理人员追求提升服务的透明度 为实施改善护理安全的转变而设的程序 培养社会对发生负面事故的意识 实施适当的监管及检讨机制 某老人院联网风险管理架構 「公正文化」及「公平归咎」文化 安全文化 , 即知情文化 , 是预防失误的有效环境 为支持安全文化 , 应向员工提供鼓励通报事件的环境 , 采取「非惩罚性」通报系统及在失误处理上采取「公正文化」 非惩罚性通报是一个系统 , 在这系统中, 本质上难以因无形的系统故障而归咎于个人 , 但它并非意昧着 : 放弃专业问责 匿名性 忽视严重不称职、严重违反程序、严重不服从、非法活动 对未有通报事件欠缺纪律行动 所以必须推动「公正文化」, 并確认「人为失误」 与「蓄意伤害」的分别 , 所有严重事件将以公正及公平方式处理。 事故通报 通报系统 通报准则 实时行动 事件的通报 公开披露过程 事故通报系统 (AIRS) 是为检查或识别事件而设的电子系统 要求对医疗 / 护理 / 环境失误及其发生作强制性的通报。 采取非惩罚性方式处理失误通报 , 要求所有员工通报严重事件及已发现的失误 , 而毋须害怕秋后算账 老人院管理委员会将决定避免失误发生所要采取的适 当行动。 此电子通报格式已逐步取代现行的文件格式它是网上通报系统 , 可迅速通报及处理事件 , 所纳入的数据包括 : 发生了什么事 ? ( 描述、严重性、涉及的人 / 仪器 ) .在何处发生 ? 何时发生 ? 如何发生 ? 为何发生 ? 采取了甚么行动 ?事件有甚么影响 ?( 财务上、组织上、对老人等 )? 甚么因素(措施)会减低或已减低事件的影响 ? 系统亦设特别数据集 , 供特别性质事件的通报 , 如烫伤事件、褥疮事件、发错药品或潜在的护理法律事件、意图自杀、失踪老人、仪器故障等等。 系统亦促进在老人院 / 管委会 / 总部层面的调查、通报和分析及记录 通报准则 要求于下列事件发生时实时通