宁波市大病保险接入平台项目可行性方案.doc

宁波市大病保险接入平台项目 建 设 方 案 2014年月 目 录第1章 1 1.1 建设背景 1 1.2 2 1.3 建设目标 3 1.4 设计原则 3 1.5 项目意义 4 第2章 总体 6 2.1 总体设计思路 6 2.2 总体技术路线 6 2.3 系统设计方法 7 2.4 总体架构设计 8 2.5 系统交易流程设计 10 2.6 系统分层模型设计 11 2.6.1 基础设施层 11 2.6.2 基础应用层 11 2.6.3 应用支撑层 12 2.6.4 业务逻辑层 12 2.6.5 交互表示层 12 2.7 系统数据架构设计 12 2.7.1 数据架构设计的标准和原则 12 2.7.2 性能优化策略 14 2.7.3 数据库建设思路 14 2.7.4 存储安全规划 15 2.7.5 数据分布策略 16 2.7.6 数据质量控制 18 第3章 22 3.1 全市大病保险接入平台 22 3.1.1 社保或新农合数据共享接入系统 22 3.1.2 大病保险数据传输系统 22 3.1.3 市级综合数据分析平台 22 3.1.4 清算系统开发 23 3.2 大病保险平台布置与调试 23 3.2.1 模拟调试环境 24 3.3 医疗保险经办机构实施联调测试 24 3.3.1 医疗保险经办机构数据共享接入调试 25 3.3.2 医疗保险经办机构数据共享接口验收测试 25 3.4 整体联调实施 25 3.4.1 数据交互整体联调实施 26 3.4.2 应急管理子系统 38 第4章 措施 39 4.1 39 4.2 质量保证与质量控制 40 4.3 开发测试流程 41 4.4 客户化测试流程 43 4.5 项目开发规范 44 4.6 版本控制 45 4.6.1 版本开发管理流程（PDF） 45 4.6.2 版本关键过程控制 46 4.7 项目进度安排 52 4.7.1 项目进度计划 52 4.7.2 项目阶段划分 53 第5章 技术服务、技术培训、售后服务的内容和措施 56 5.1 56 5.1.1 完工期 56 5.1.2 售后服务 56 5.1.3 人员培训 57 5.2 技术培训内容与措施 57 5.2.1 培训对象与内容 57 5.2.2 培训方式 58 5.2.3 培训计划 58 5.2.4 培训课程安排 59 5.2.5 培训质量保障 60 5.2.6 培训流程 61 5.3 售后服务内容与措施 62 5.3.1 售后服务承诺 62 5.3.2 售后服务体系 63 5.3.3 售后服务方式 65 5.3.4 服务流程与规范 66 5.3.5 售后服务保障 73 总体情况 建设背景 1、“统一规划，分级建设” 大病保险接入管理平台依照“统一规划，分级建设”的原则，市保险协会建设全市统一的大病保险接入管理平台和专网，提出统一的接口规范和技术路线，各地社保或新农合管理机构负责当地系统改造和网络接入。 2、“标准一致，多种兼容” 由大病保险平台制定统一的医疗保险经办机构数据共享标准，各家保险公司采集的数据统一按照平台提供的数据标准，但是允许各家保险公司使用不同的接口规范，平台兼容各家保险公司的webservice服务。 3、“实时结算，异步共享” 根据发改社会[2012]2605号文件精神，要求参保人在医院刷卡就医报销时能够通过一次性结算享受包含大病救助费用在内的医疗待遇。经办机构在实时结算系统中内置大病救助算法，实时结算过程中不与保险公司相关系统进行信息交换。经办机构通过设置预警线的方式，按天将费用达到预警线的信息告知大病保险平台，各家保险公司可通过大病保险平台查询相关信息。 4、“统一平台，多种交换” 通过建立统一的信息接入平台实现与不同机构之间的对接。既满足与各个社保系统、新农合系统之间通过SOCKET方式对接，又满足于各个商业保险公司之间通过WEBSERVICE方式对接。 5、“统一支付，两点清算” 为实现参保人能够实时联网结算大病保险救助，要求定点医疗机构先进行统一垫付大病保险救助金。各个社保系统、新农合系统与定点医疗机构进行结算。保险公司先支付各个社保系统、新农合系统履约保证金，事后每月通过各个社保系统、新农合系统与各对应的商业保险公司之间进行数据核对和清算已发生的大病保险业务。 6、“分区管理、标准各异” 目前由于各区社保系统、新农合系统的医疗基础信息可能存在标准不统一的情况，比如三大目录，可提供的费用明细范围、信息项目等，这就要求平台以及各商业保险公司支持医疗基础信息分区管理，分区进行个性化处理；而各区社保系统、新农合系统也需要自行管理自身的医疗基础信息，并在医疗基础信息发送变化时及时告知平台。 建设目标 为保障相关工作顺利推行，解决技术障碍，降低总体成