四川省教师资格申请人员体格检查表.docVIP

四川省教师资格申请人员体格检查表 ? 姓名 ? 性别 ? 出生 年月 ? 婚否 ? （相片） 近期2寸免冠彩照 文化 程度 ? 民族 ? 联系电话 ? 籍 贯 ? 现 住 址 ? 过去病史： 1.你是否患过下列疾病：患过 ∨?? 没有患过× 1.1肝炎、肺结核、其他传染病 □??? 1.2精神神经疾病 □ 1.3心脏血管疾病 □??????????????? 1.4消化系统疾病 □ 1.5肾炎、其他泌尿系统疾病 □?????? 1.6贫血及血液系统疾病 □ 1.7糖尿病及内分泌疾病 □????????? 1.8恶性肿瘤 □ 1.9其他慢性病 □ 2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况 ? ? ? ? ? 3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？ ? 我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。 签? 名 年?? 月?? 日? ? 1.? 以上内容由受检者如实填写。 2.? 填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。 3.? 过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。 ? 查体部分： ?  一、内科 ? 血压：????????????? mmHg???? ? ?????????心率：????????????????????????? 次/分 ? 营养状况 ?  心脏及血管 ? 呼吸系统 ? 腹部器官 ? 神经及精神 ? 其它 ? ??