CAP诊疗讲义.ppt

社区获得性肺炎　　 诊断与治疗　 福建省第二人民医院呼吸科 李希 社区获得性肺炎 社区获得性肺炎 （community acquired pneumonia, CAP）： 　　 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 中华医学会呼吸病学分会　（2006，10） 社区获得性肺炎的概念 肺部感染的症状 新出现的肺部X线浸润影 社区获得 CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病 患者症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。 4.WBC＞10x109／L或＜4x109／L,伴或不伴细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 CAP的临床诊断依据 以上1－4项中任何1项加第5项，并除外疾病 　　　　　　　　　　 肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、 肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等 建立临床诊断。 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中华医学会呼吸病学分会　（2006，10） 　　 CAP的病原学诊断 痰细菌学检查标本的采集 须在抗生素治疗前采集标本。 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。 无痰病人检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫可用高渗盐水雾化吸人导痰。 真菌和分支杆菌检查应收集3次清晨痰标本； 脓性部分涂片革兰染色镜检，低倍视野鳞状上皮C10个，多核WBC25个或二者比例1：2.5 痰细菌学检查标本的送检 尽快送检，不得超过2h,延迟送检或待处理标本应置于4℃保存（疑为肺炎链球菌感染不在此列）， 保存标本应在24h内处理。 痰细菌学检查标本实验室处理 挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本（鳞状上皮细胞10个／低倍视野、多核白细胞25个／低倍视野，或二者比例＜1：2.5）。 以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。 涂片油镜检查见到典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 病 原 学 特 点 病原 Pathogens 谱广 Broad range 许多仍然不确定 Many still unknown 混合感染 Coinfections 肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病原?！ 传统的微生物学检测方法(CM)结果: 50%(54/109)的病例阳性; 经胸壁细针抽吸活检标本检测结果: 44%(22/54) CM检测阳性病例的致病原获得证实; 65%(36/55) CM检测阴性病例找到了致病原; 在CM检测阴性的病例中,有18例检出了肺炎链球菌。 该项CAP病原学调查结果提示 在CAP致病原中，肺炎链球菌和非典型致病原同样重要 由两种以上致病原混合感染导致的CAP颇为常见（20-30%） CAP的经验性抗生素治疗： Beta-内酰胺类+大环内酯类 或新喹诺酮类 关于CAP致病原的几点认识 肺炎链球菌仍是最重要的CAP致病原。 非典型致病原在CAP中的重要性在逐渐增加。 多重感染特别是细菌与肺炎支原体或肺炎衣原体的混合感染应引起重视。 CAP致病原的构成特征常因地区、人群、季节的不同而变化。 CAP致病原的调查结果与采用的研究方法有很大关系。 CAP中的多重感染 细菌合并非典型致病原、病毒感染较常见，尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体感染。 Lim等报道(1998-99): 英国CAP的混合感染率为28%，肺炎链球菌感染患者中47%（60/129）为多重感染，其中20例合并肺炎衣原体感染。 特殊病原感染的危险因素 PRSP 65岁 3个月内应用β内酰胺类抗生素 酗酒 免疫抑制性疾病 多种并发疾病 接触治疗中心的儿童 特殊病原感染的危险因素 肠杆菌 养老院的老年人; 患有心脏病； 多种并发疾病； 最近应用抗菌药； 特殊病原感染的危险因素 绿脓杆菌 结构性肺疾病（支扩） 激素治疗(强地松10mg/d) 广谱抗菌药治疗7天 营养不良 Prediction model for C A P Patient Pointscharacteristics assigned Demographic factors Age