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空心螺钉治疗距骨颈HawkinsⅡ型骨折 　　摘要：目的 研究空心螺钉治疗距骨颈HawkinsⅡ型骨折的临床效果。方法 回顾8例距骨颈HawkinsⅡ型骨折患者，予以急诊手术前内侧入路切开复位（1例附加前外侧入路），2枚空心螺钉内固定。结果 8例骨折脱位均达到解剖复位。均获得随访，随访时间平均30个月，切口均顺利愈合，骨折平均愈合时间18w，无骨折不愈合及距骨缺血性坏死发生。采用AOFAS评分，优4例，良3例，中1例。优良率87.5%。结论 治疗距骨颈HawkinsⅡ型骨折采用急诊手术、前内侧入路、解剖复位、坚强固定和早期功能锻炼可有效提高患者治疗效果。 　　关键词：距骨骨折；手术治疗 　　距骨骨折约占下肢骨折的1%，占足部骨折的1.5%～3%，是足部相对发生率较低的骨折，多为高能量损伤，其中约50%～80%导致距骨颈骨折。患者多为青壮年男性，但并发症非常严重。由于有移位的距骨骨折保守治疗会导致严重功能障碍，均需行切开复位内固定。本文回顾我院2010年6月～2014年6月8例距骨颈HawkinsⅡ型骨折急诊手术患者，报道如下。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 本组8例中，男7例，女1例，年龄22～45岁，平均33岁。损伤原因：摔伤4例，车祸伤3例，砸伤1例。受伤至就诊时间均12h以内。受伤至手术时间为3～20h，平均为6h。按照距骨颈骨折Hawkins分型：Ⅱ型。本组均为单侧肢体闭合型损伤，未发现重要的血管神经损伤，均无重要脏器严重合并损伤。影像学评估包括足的正侧斜位片、踝关节正位DR片，可显示骨折移位情况、粉碎程度，踝关节、距下关节、距舟关节完整性。失状位和冠状位CT扫描及三维重建，了解骨折的解剖结构和粉碎程度。 　　1.2方法 麻醉方法：采用腰麻或全麻。入路：均采用采用前内侧切口，1例因解剖复位困难附加前外侧入路。患者取平卧位，使用止血带，自内踝前方至舟骨结节的背侧作长约8～10cm切口。显露骨折、距骨体和距骨颈的前内侧，尽可能保留距骨头和距骨颈周围的软组织。冲洗关节，复位骨折，恢复距骨长度，使距骨颈内侧及背侧关节面平整。必要时可打入克氏针协助复位，利于骨折解剖复位。在距骨颈内侧和背侧，将2枚空心螺钉导针从距骨颈穿到距骨体以维持复位（附加前外侧入路患者采用背侧和外侧导针固定。）。去除碎小骨片。术中透视确认骨折是否精确复位，注意应透视Canale位片（足内旋 15°，X 线与水平面夹角 75°），确认距骨颈骨折块无移位。根据骨折粉碎情况选择全螺纹和（或）半螺纹钛质空心钉固定，钉头都应仔细地埋入关节软骨下。检查内固定稳定性、踝关节活动范围及有无异感。 　　1.3术后处理 采用小腿石膏托踝关节中立位固定，塑形好足弓。内固定稳定者3w后可医生指导下踝关节及距下关节功能锻炼，稳定性差者需6～8w后，3个月内非负重功能锻炼。术后3～4个月，如DR片显示有骨小梁通过骨折线，逐步增加负重。如对骨折愈合有疑问，CT扫描有助于证实骨折愈合情况。 　　2 结果 　　8例骨折脱位均达到解剖复位。均获得随访，随访时间为18～48个月，平均30个月。切口均顺利愈合。骨折愈合时间14～30w，平均愈合时间18w。无骨折不愈合及距骨缺血坏死发生。采用美国足踝外科学会的踝-后足评分系统（AOFAS分）。优（90分以上）4例，良（80～90分）3例，中（70～79分）1例。优良率87.5%。 　　3 讨论 　　距骨颈骨折是指距骨外侧突前部的骨折。1919年Anderson研究了18例皇家飞行队的距骨损伤患者后，将此病命名为飞行员距骨。1952年Coltart回顾25000例第二次世界大战中骨折的患者，发现有228例距骨骨折，其中106例为距骨颈骨折。他报道距下关节脱位导致的缺血性坏死的发生率为35%，踝关节和距下关节脱位所致的缺血性坏死的发生率为95%。1970年Hawkins发表了一篇具有划时代意义的文章。他对距骨颈骨折的分类直至今天还被广泛应用。Hawkins分型也可以明确损伤后距骨的血液供应。其将距骨颈骨折描述为3种类型。Ⅰ型为暴力作用于距骨颈，骨折没有移位。血运的破坏限于距骨前外侧区域建议在诊断Ⅰ型前，完善CT检查以确定骨折无移位。Hawkins报道Ⅰ型骨折患者发生缺血坏死率为13%。Ⅱ型暴力持续作用，距骨体向后有移位倾向，距下关节囊、距跟韧带损伤，距骨颈骨折存在距下关节的移位，常向后移位，被描述为距骨体的半脱位。距骨体内侧和距骨头血运完好。Ⅱ型距骨颈骨折缺血性坏死的发生率为20%～50%。Ⅲ型当胫距关节后侧关节囊、距腓后韧带破裂，距骨体向后脱出踝穴，造成胫距关节、距下关节完全脱位，可同时伴有内侧三角韧带断裂。距骨体坏死率为50%～100%距骨所有主要的血运均被破坏。Ⅳ型暴力进一步加重，胫距关节、距下关节、距舟关